Болезнь бехтерева формулировка диагноза

Туберкулез

Лечение синдрома Кавасаки

1.
Центральная — поражение только
позвоночника.

2.
Ризомелическая — поражение позвоночника
и корневых суставов (плечевых и
тазобедренных).

3.
Периферическая — поражение позвоночника
и периферических суставов.

4.
Скандинавская — поражение мелких
суставов кистей, как при ревматоидном
артрите.

5.
Висцеральная — наличие одной из
перечисленных выше форм и поражение
висцеральных органов (сердца, аорты,
почек).


медленно прогрессирующее;


медленно прогрессирующее с периодами
обострения;


быстро прогрессирующее (за короткое
время приводит к полному анкилозу).


начальная, или ранняя;


стадия умеренных повреждений;


поздняя.

I
(минимальная);

II
(умеренная);

III
(максимальная).

I.
Начальная (остеосклероз и остеопороз).

II.
Умеренных поражений (сужение сакроилеальных
сочленений, межпозвоночных суставных
щелей).

Болезнь бехтерева формулировка диагноза

III.
Поздняя (анкилоз).

I
— изменение физиологических изгибов
позвоночника, ограничение подвижности
позвоночника и суставов.

II
— значительное ограничение подвижности
позвоночника и суставов, больной вынужден
менять профессию.

III
— анкилоз всех отделов позвоночника и
тазобедренного сустава, вызывающий
полную потерю трудоспособности.

(Болезнь
Рейтера, уретро-окуло-синовиальный
синдром)

(М02.3)

Определение.
Синдром Рейтера — воспалительное
заболевание, при котором наблюдается
хронологическая связь развития уретрита,
артрита и конъюнктивита с урогенитальной
или кишечной инфекцией.

Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Анкилозирующего спондилита

Примечание.
В формулировке диагноза указывать
наличие рентгенологических изменений,
степень функциональной недостаточности
суставов.

Течение

Степень

Клинико
– морфологические проявления

Острое

Хроническое

Неактивная

Активная:

I

II

III

Поражение
суставов преимущественно нижних
конечностей (асимметричное): полиартрит,
реже – олиго- или моноартрит

Поражение
мочеполовой системы: уретрит, простатит,
цистит, баланит, эндоцервицит, аднексит,
пиелонефрит

Поражение
глаз: реактивный ирит, увеит, конъюнктивит,
эписклерит

Поражение
мышечно-связочного аппарата: энтезопатии,
тендиниты, тендовагиниты, мышечные
боли, боли в пятках, пяточные шпоры,
бурситы

Поражение
кожи и слизистых оболочек: бленоррагическая
кератодермия ( “pustulosis palmoplantaris”
), гиперкератоз, дистрофия ногтей и
перионихиальные изменения,
псориазоподобные высыпания, эрозии
слизистых оболочек твердого неба,
щек, языка, губ, везикулярные высыпания
на слизистых оболочках с исходом в
язвообразование

Поражения
сердечно-сосудистой системы: миокардит,
эндокардит, недостаточность аортального
клапана (встречаются редко, обычно
латентны и малосимптомны)

Чувствительность
и специфичность (% ) типичных для синдрома
Рейтера критериев

(предложены
ACR)

Классификационные
признаки заболевания

Чувствительность,
%

Специфичность,
%

Эпизод
артрита более 1 мес с уретритом или
цервицитом

84,3

70/83

98,2

163/166

Эпизод
артрита более 1 мес и/или уретрит или
цервицит или двусторонний конъюнктивит

85,5

71/83

96,4

160/166

Эпизод
артрита, конъюнктивита и уретрита

50,6

42/83

98,8

164/166

Эпизод
артрита более 1 мес, конъюнктивит и
уретрит

48,2

40/83

98,8

164/166

Диагностические
критерии, предложенные Willkens и соавт.

(1981)
[39]

• уретрит/цервицит,

• дизентерия,

Болезнь бехтерева формулировка диагноза

• воспалительные
изменения глаз,

• поражение
кожи/слизистых оболочек: баланит,
изъязвление ротовой полости и кератодермия.

Чувствительность
и специфичность (%) типичных для синдрома
Рейтера критериев (предложены ACR)

• анкшюзирующий
спондилит;

• псориатическая
артропатия;

• другие
ревматические заболевания.


тяжелая;


обычная;


злокачественная;


Псориатический артрит в сочетании с
системным заболеванием соединительной
ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера,
подагрой.


дистальный;


моноолигоартритический;


полиартритический;


остеолитический;


спондилоартритический.

А.
Без системных проявлений.

трофические
нарушения, генерализованная амиотрофия,
полиадения, кардит, пороки сердца,
неспецифический реактивный гепатит,
цирроз печени, амилоидоз внутренних
органов, кожи и суставов, диффузный
гломерулонефрит, поражение глаз,
неспецифический уретрит, полиневрит,
синдром Рейно и т.д.

I
(минимальная);

II
(умеренная);

Определение.
Синдром хронической усталости —
нарастающая усталость неизвестной
этиологии длительностью не менее 6 мес.

Диагностические
критерии, предложенные Holmes и соавт.

(1988)
[47]

1.
Умеренная лихорадка или озноб.

2.
Боль в горле.

3.
Болезненность лимфатических узлов.

4.
Необъяснимая общая мышечная слабость.

5.
Мышечные жалобы, миалгии.

6.
Продолжительная (более 24 ч) усталость
после нагрузок, ранее переносимых.

Болезнь бехтерева формулировка диагноза

7.
Вновь появившаяся генерализованная
головная боль.

8.
Мигрирующие артралгии, не связанные с
воспалением суставов.

9.
Нейропсихические симптомы, фотофобия,
временная потеря поля зрения, забывчивость,
чрезмерная раздражительность,
рассеянность, трудности мышления,
неспособность сосредоточиться, депрессия.

10.
Нарушение сна.

11.
Описание пациентом начала развития
симптомов как острого или подострого.

Дополнительные
критерии – II данные физического
исследования.

1.
Невысокая лихорадка (37,6-38,6°С орально
или 37,8-38,8°С ректально).

2.
Неэкссудативный фарингит.

3.
Пальпируемые или чувствительные передние
или задние шейные или подмышечные
лимфоузлы.

Болезнь бехтерева формулировка диагноза

СХУ
определенно имеет место, если есть оба
главных критерия и 6 симптоматических
критериев и два физических критерия,
или если есть оба главных и 8 симптоматических
критериев.

Диагностика
исключения.

• Аутоиммунные
заболевания.

• Местная
инфекция, хроническая или подострая
бактериальная инфекция (например,
эндокардит).

• Грибковые
инфекции, паразитарные заболевания.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

• Инфекции,
связанные с HIV.

•Хронические
воспалительные заболевания (например,
саркоидоз, болезнь Вегенера).

• Нейромышечные
заболевания (например, миастения,
рассеянный склероз).*

• Эндокринные
нарушения (например, гипотиреоз, сахарный
диабет).

• Злоупотребление
лекарствами растительного происхождения
или зависимость от них (также
транквилизаторов и антидепрессантов).

• Побочное
действие длительной лекарственной
терапии или влияние токсических веществ.

• Хронические
заболевания легких, ЖКТ, печени, почек
или крови.

Определение.
Гипермобильный синдром — это увеличение
амплитуды движения одного или нескольких
суставов в сочетании с различными
изменениями суставной и мышечной систем.

Данлоса,
синдром Черногубова, мезенхиматоз
Легера,

эластическая
фибродисплазия, врожденная мезедермальная

дисплазия,
несовершенный десмогенез Русакова и
др.);

МШ:
130000. (Q79.6)

Определение.
Генетически гетерогенное заболевание,
обусловленное разнообразными мутациями
в генах коллагена либо в генах, отвечающих
за синтез ферментов, принимающих участие
во внутри – и внеклеточном созревании
молекулы коллагена.

*
Тяжелые формы СЭД встречаются редко (1
: 100 000).


вовлечение кожи (гиперэластичность и
хрупкость сосудов в виде легкого
спонтанного появления подкожных
кровоизлияний).

Сокращения:
ГЭК — гиперэластичность кожи, ЛОК —
легкое образование кровоизлияний, АД
— аутосомно-доминантный, АР —
аутосомно-рецессивный.

Типы

Большие
диагностические критерии

Малые
диагностические критерии

Тип
наследования и биохимический субстрат

1.

Классический

ГЭК,
широкие атрофические рубцы, ГМС

Мягкая
кожа

Моллюскоидные
псевдоопухоли (локти, колени)

Мышечная
гипотония

Осложнения
ГМС (подвывихи, плоскостопие ) ,

ЛОК

Постоперационные
грыжи

АД

Аномальная
электрофоретическая подвижность
проα1
или проα2
цепей V коллагена

2.

Гипермобильный

Мягкая
кожа,

ГЭК.

Генерализовання
ГМС

Повторные
подвывихи.

Хроническая
суставная боль

Положительный
семейный анамез

АД

Биохимический
субстракт неизвестен

3.

Сосудистый

Тонкая
прозрачная кожа

Разрывы
артерий и кишечника

Обширные
кровоизлияния

Типичное
лицо (недостаток жировой ткани)

Акрогерия.

ГМС
преимущественно кистей.

Разрывы
сухожилий и мышц

Эквино-варусные
стопы

Ранний
варикоз

Артериовенозные
фистулы

Спонтанный
пневмоторакс

Случаи
внезапной смерти в семье

АД

Структурная
аномалия коллагена III типа

4.

Кифосколи-тический

Выраженная
ГМС

Выраженная
мышечная гипотония

Сколиоз
с рождения

Ранимость
склер

Ранимость
тканей, включая образование атрофических
рубцов.

ЛОК

Разрывы
артерий

Марфаноидность

Микрокорнеа

Остеопения

Семейный
анамез

АР

Дефицит
лизилгидроксилазы (коллаген
-модифицирующего фермента)

5.

Артрохалазический

Выраженная
ГМС с повторными подвывихами

Врожденный
двусторонний вывих бедра

ГЭК

Ранимость
тканей, включая образование атрофических
рубцов

ЛОК
Мышечная гипотония

Кифосколиоз

Умеренная
остеопения

АД

Аномальная
электрофоретическая подвижность
npoα1
или проα2
цепей I коллагена

6.

Дерматоспара-ксический

Выраженная
ранимость кожи Складчатость коней

ГЭК

Мягкая
текстура кожи ЛОК

Преждевременные
роды у пациентки

Большие
грыжи (пупочные, паховые)

АР

Присутствие
проα1
или проα2
цепей I коллагена в коже

Течение

Активность

Клинико
– морфологические признаки

Острое

Хроническое

Неактивная

Активная:


минимальная


умеренная


высокая

Поражения
кожи и слизистых оболочек: двусторонний
конъюнктивит, увеит, стоматит, хейлит,
глоссит, псевдотонзиллит (увеличение
и гиперемия миндалин), полиморфные
высыпания на коже (эритематозные
бляшки, макуло-папулезная эритема)

Лимфаденопатия

Поражения
сердечно-сосудистой системы: миокардит
с нарушением ритма, проводимости и
кардиомегалией, вальвулит, дисфункция
папиллярных мышц, перикардит

Поражения
суставов: артрит, полиартралгии

Поражения
желудочно – кишечного тракта:
абдоминальный синдром

Поражения
мочеполовой системы: уретрит

Поражения
центральной нервной системы: асептический
менингит

Течение

Стадия

Клинико
– морфологические признаки

Острое

Подострое

Хроническое
рецидивирующее с указанием числа
рецидивов, в том числе с синдромом
Шегрена

Начальная

Развернутая

Терминальная

Поражения
кожи: пурпура, изъязвления кожи,
крапивница, ливедо

Синдром
Рейно

Суставной
синдром: артралгии

Поражения
периферической нервной системы:
полинейропатия, астено-невротический
синдром

Поражения
легких: васкулит

Поражения
почек: гломерулонефрит, нефротический
синдром, артериальная гипертензия

Поражения
желудочно-кишечного тракта: абдоминальный
синдром

Поражения
сердца: инфаркт миокарда

Поражения
печени: гепатит С, спленомегалия

Синдром
Шегрена

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика и диспансерное наблюдение6. Дополнительная информация7. Организация медицинской помощи

Римские критерии

1.
Боль в крестце 3 месяца, в покое постоянная.

2.
Боль и скованность в грудной клетке.

3.
Ограничение подвижности поясничного
отдела позвоночника.

4.
Ограничение экскурсии грудной клетки.

5.
Ирит острый или в анамнезе.

6.
Двусторонний сакроилеит при
рентгенологическом исследовании.

При
наличии двустороннего сакроилеита и
одного из клинических критериев, или
при наличии 4 из 5 критериев.

1.
Нормализация или снижение клинико-лабораторных
параметров активности заболевания.

2.
Уменьшение (замедление) рентгенологического
прогрессирования поражения
опорно-двигательного аппарата.

Анкилозирующий
спондилоартрит (болезнь Бехтерева),
ризомелическая форма с поражением
позвоночника и тазобедренных суставов,
медленно прогрессирующее течение с
периодическими обострениями, активная
фаза, II степень активности, Ко ст. II, ФНС
И.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

1.1. Определение

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)  – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением энтезисов и периферических суставов.

Группа спондилоартритов (СпА):

  • анкилозирующий спондилит
  • реактивный артрит
  • псориатический артрит
  • спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника
  • недифференцированные СпА.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

Этиология не ясна.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью.

Гены предрасположенности к анкилозирующему спондилиту с % генетического риска:

  • HLAB27 – 16-23%
  • кластер IL1 – 4-6%
  • ERAP1 – 0,34%
  • IL23R – 0,31%
  • KIF21B -0,25% и другие.

Триггерные факторы внешней среды:

  • травма
  • стрессовые факторы (физиологические, холодовые, психоэмоциональные).

В основе заболевания два патофизиологических процесса:

  • воспаление
  • образование синдесмофитов.

1.3. Эпидемиология

Распространенность анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева) зависит от частоты HLAB27 в популяции – от 0,02% до 2,0%.

В России распространенность 0,1-0,2%.

В России на 2009г. зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тысяч новых случаев.

Пик заболеваемости в 25-35 лет.

Дебют:

  • до 18 лет – 10-20% случаев,
  • старше 50 лет 5-7%.

Мужчины болеют в 3-6 раз чаще. В последние годы соотношение приближается к 2:1, при ранних формах – к 1:1.

Исходы благоприятнее, чем при ревматоидном артрите, при равной частоте инвалидизации.

Продолжительность жизни практически не отличается от популяционной.

М45 – Анкилозирующий спондилит

1.5. Классификация

Специальной классификации не существует.

Основной диагноз: Анкилозирующий спондилит (М 45)

Клинические:

  • Боль в нижней части спины более 3 мес., уменьшающаяся после физических упражнений
  • Ограничение движений в поясничном отделе
  • Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

Рентгенологический: Сакроилиит двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).

Клиническая стадия:

  • Ранняя (нерентгенологическая) – достоверный сакроилиит (СИ) только на МРТ.
  • Развернутая: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ, но без четких синдесмофитов.
  • Поздняя: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).

Активность болезни:

  • По индексам ASDAS и BASDAI (низкая, умеренная, высокая и очень высокая)

Внеаксиальные проявления:

  • Артрит (отдельно отмечается коксит)
  • Энтезит
  • Дактилит

Внескелетные проявления:

  • Увеит
  • Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
  • Псориаз
  • IgA- нефропатия
  • Нарушение проводимости сердца и аортит

Дополнительная иммуногенетическая характеристика – HLAB27

  • HLAB27 – позитивный
  • HLAB27 – негативный

Функциональный класс:

  • I – полностью сохранены самообслуживание, все виды деятельности
  • II – сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная
  • III – сохранено самообслуживание, ограничены все виды деятельности
  • IV – ограничены самообслуживание и вся деятельность

Осложнения:

  • вторичный системный амилоидоз
  • остеопороз (системный)
  • аортальный порок сердца
  • нарушение ритма сердца
  • перелом синдесмофита
  • подвывих в атлантоаксиальном суставе, нестабильностью шейного отдела
  • анкилозы и контрактуры периферических суставов
  • нарушение функции тазобедренных суставов
  • шейно-грудной кифоз

Примеры формулировки клинических диагнозов:

  • Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.
  • Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.
  • Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI 3,8; ASDAS С-РБ – 2,0), HLA B27 позитивный, ФК II. Шейно-грудной кифоз (затылок-стена – 10 см).

Только планируемая беременность.

Наступление беременности:

  • в период ремиссии или минимальной клинико-лабораторной активности не менее 3-6 месяцев,
  • при отсутствии функциональной недостаточности любого органа или системы,
  • на фоне минимальной лекарственной нагрузки.

Лекарственная терапия до и во время беременности

Парацетамол:

  • непостоянный прием для уменьшения болей в суставах;
  • не рекомендуетсярегулярный приём на 8-14 неделе (крипторхизм у детей).
  • временная отмена перед зачатием при проблемах фертильности (подавляют овуляцию);
  • с-НПВП противопоказаны беременным;
  • с 32-й недели не рекомендуются все НПВП.

Прекращение ацетилсалициловой кислотой за неделю до родов с эпидуральной анестезией.

  • при необходимости контроля активности используют в течении всей беременности.
  • относительно безопасны препараты короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) в низких и средних дозах (5-20мг/сут преднизолона);
  • высокие/умеренные дозы повышают риск преэклампсии, гипертензии, гестационного СД, инфекций и преждевременного вскрытия плодного пузыря.
  • длительно получающим ГК при родах рекомендуютсястрессовые дозы ГК.

Метотрексат:

  • противопоказан при беременности;
  • в детородном возрасте всегда используется под прикрытием контрацептива;
  • отменяется за 3 месяца до зачатия;
  • при лечении низкой дозой (˂20мг/нед) в течение 3 мес. до зачатия показана фолиевая кислота 5мг/сут;

Сульфазалазин не более 2г/сутки:

  • вместе с фолиевой кислотой 5мг/сут в течение всей беременности при необходимости (внеаксиальные проявления).

Этанерцепт или адалимумаб:

  • при наличии показаний до конца II триместра;
  • при необходимости продолжения ГИБП из-за высокой активности вакцинация ребенка живыми вакцинами откладывается до 7-месячного возраста.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

Цертолизумаб пегол:

  • в течение всей беременности как относительно безопасный.

Голимумаб:

  • в I триместре беременности.

Модифицированные Нью-Йоркские критерии

1.
Боль в крестце 3 месяца, уменьшающаяся
при физических упражнениях, в покое
постоянная.

2.
Ограничение подвижности поясничного
отдела позвоночника в сагиттальной и
фронтальной плоскостях.

3.
Уменьшение экскурсии грудной клетки
по отношению к норме, соответствующей
возрасту и полу.

двусторонний
сакроилеит II-FV стадии или односторонний
сакроилеит III-IV стадии.

Достоверный
АС при наличии одностороннего сакроилеита
III-IV стадии или двустороннего сакроилеита
II-FV стадии и одного из клинических
критериев.

2. Диагностика анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

  • поражение аксиального скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные суставы);
  • артриты и энтезисы (энтезиты) часто;
  • нередко поражение глаз (увеиты), кожи (псориаз), кишечника, сердца (аортит, нарушение проводимости) и почек;
  • без существенных половых различий;
  • без отрицательного влияния на фертильность, беременность и роды.

Боли в спине:

  • длительность от 3 и более месяцев, в начале заболевания может быть кратковременной, рецидивирующей;
  • постепенное нарастание интенсивности;
  • усиление интенсивности боли и скованности после отдыха, уменьшение – после физической активности или через 24-48 часов после НПВП;
  • во время обострения просыпаются ночью, чтобы подвигаться и/или принять НПВП;
  • часто утренняя скованность в спине и/или суставах;
  • ранний симптом – попеременная перемежающаяся боль в ягодицах;
  • иррадиация боли по задней поверхности бедра.

Артрит в дебюте АС:

  • обычно моно- или олиго-;
  • часто поражаются суставы нижних конечностей и асимметрично;
  • отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке;
  • наличие HLA-B27 или семейного анамнеза;
  • воспаление энтезисов (энтезит) часто пяток, таза;
  • нередко внескелетные проявления.

Функциональные тесты для определения ограничения движений в позвоночнике: 

  • модифицированный тест Шобера 
  • измерение бокового сгибания 
  • расстояние козелок-стена и затылок-стена
  • измерение ротации в шейном отделе
  • максимальное расстояние между лодыжками 
  • экскурсия грудной клетки 

Осмотр:

  • 44 суставов
  • отдельный осмотр и пальпация энтезисов
  • общетерапевтический осмотр.

Основные методы ведения больных АС:     

  • Мультидисциплинарный подход при координации ревматолога;
  • Оптимальная терапия на основе сотрудничества врача и больного;
  • Базис оптимальной терапии – комбинация нефармакологических и фармакологических методов.

Лечение индивидуальное согласно:

  • Имеющимся клиническим проявлениям;
  • Выраженности симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;
  • Общего клинического статуса.

Цель лечения –  достижение ремиссии или (альтернатива) низкой активности болезни.

Современная стратегия лечения АС:

  • активное назначение противовоспалительной терапии с момента диагностики;
  • частый и объективный контроль состояния пациента;
  • изменение схемы лечения при недостаточном ответе на терапию;
  • постоянное динамическое наблюдение.

Лечение проводит врач-ревматолог.

Основные цели:

  • уменьшение (купирование) воспаления;
  • улучшение самочувствия;
  • увеличение функциональных возможностей;
  • замедление (предотвращение) структурных повреждений.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

Лекарственные средства при АС:

  • НПВП;
  • Анальгетики;
  • Глюкокортикоиды;
  • Синтетические базисные противовоспалительные препараты (c-БПВП);
  • Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α);
  • Ингибиторы интерлейкина 17 (иИЛ17).

Вне зависимости от стадии заболевания препараты первой линии – НПВП.

Дозозависимый эффект.

Непрерывный прием при наличии факторов риска прогрессирования и осложнений и/или наличии предикторов хорошего ответа на терапию.

Нет преимуществ какого-либо НПВП.

Непрерывный прием НПВП.

Показание к смене на другой НПВП – неэффективность или неполная эффективность.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

Полная терапевтическая доза:

  • высокая активность (BASDAI≥4,0; ASDASсрб{amp}gt;2,1);
  • умеренная активность (1,3≤ASDASсрб≤2,1).

Уменьшение суточной дозы НПВП или отмена – после достижения клинической, лабораторной и МРТ-ремиссии.

НПВП в минимальной дозе:

  • низкая активность (BASDAI {amp}lt;4,0; ASDAS≤1,3);
  • клиническая и лабораторная ремиссия при отсутствии противопоказаний.

НПВП в режиме по требованию при отсутствии факторов риска прогрессирования и/или полного анкилоза позвоночника:

  • низкая активность (BASDAI {amp}lt;4,0; ASDAS≤1,3);
  • клиническая, лабораторная ремиссия и отсутствие МР-признаков острого воспаления.

Не рекомендуется:

  • одновременное использование 2-х и более НПВП;
  • отменять НПВП после назначения синтетических БПВП или ГИБП;
  • назначать НПВП при обострении ВЗК, эрозиях и язвах ЖКТ, ЖКТ-кровотечении;
  • назначать НПВП при очень высоком риске ЖКТ-осложнений;
  • назначать НПВП при очень высоком риске кардиоваскулярных осложнений (SCORE ≥5%);
  • при SCORE 1–4% показан напроксен, целекоксиб, кетопрофен, ибупрофена ≤1200 мг/сут;

При умеренной вероятности осложнений со стороны ЖКТ рекомендуются:

  • селективные НПВП (с-НПВП) без дополнительной профилактики;
  • неселективные НПВП (н-НПВП) на фоне профилактики ИПП.

При низком риске осложнений рекомендуются любые НПВП.

При противопоказаниях к НПВП и/или плохой переносимости рекомендуется менее эффективные парацетамол или трамадол.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

Глюкокортикоиды (ГК) 

Не рекомендуются системные ГК:

  • при аксиальной форме АС,
  • при внеаксиальных проявлениях – только локальное введение ГК 1 раз в 3 месяца для быстрого противовоспалительного эффекта

Локальное введение ГК в область КПС под контролем УЗИ, КТ.

Высокие дозы (суммарно 1000-1500 мг) метилпреднизолона в/в 3 дня существенно улучшают все клинические проявления от 2 недель до года.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты (с-БПВП)

  • Не эффективны с-БПВП (сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид) у пациентов только с поражением аксиального скелета.
  • Рекомендуетсясульфасалазин не менее 2 г/сутки при внеаксиальных проявлениях.
  • При неэффективности или непереносимости сульфасалазина при внеаксиальных проявлениях (артрит, дактилит)рекомендуется метотрексат не менее 15 мг/неделю.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

ГИБП «первой линии» – иФНО-α и иИЛ-17А.

Все ГИБП (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол) обладают сходной эффективностью.

На ранних стадиях АС эффективность ГИБП выше.

ГИБП показаны при отсутствии противопоказаний:

  • при высокой активности (BASDAI {amp}gt;4 или ASDAS {amp}gt;2,1) и неэффективности 2-х последовательно назначенных не менее 4-х недель НПВП в полной дозе;
  • при BASDAI{amp}gt; 4 или ASDAS {amp}gt;2,1, периферическом артрите и неэффективности 3 месяцев сульфасалазина от 2 г/сутки и не менее 2-х внутрисуставных инъекций ГК;
  • рецидивирующий или хронический увеит (иФНО-α);
  • быстропрогрессирующий коксит.

При аксиальном варианте не эффективно назначать с-БПВП перед ГИБП или одновременно.

При потере эффективности иФНО-α рекомендуется переход на другой иФНО-α или иИЛ-17.

Предикторы хорошего ответа на иФНО-α:

  • молодой возраст
  • небольшая длительность заболевания
  • низкий уровень функциональной недостаточности
  • высокие уровни СРБ/СОЭ
  • носительство B27 антигена
  • признаки активного воспаления на МРТ.

Перевод на другой иФНО-α или иИЛ17, если за 12 недель ГИБП нет уменьшения ASDAS ≥1.1 и BASDAI ≥2. 

При достижении стойкой ремиссии на фоне ГИБП не менее 3-х месяцев терапию можно модифицировать увеличением интервалов между введениями без снижения дозы. 

Режимы ГИБП:

  • инфликсимаб 5 мг/кг в/в/кап 0–2–6 нед., далее каждые 6–8 недель;
  • адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели п/к;
  • этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю п/к;
  • голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней п/к, при весе более 100 кг по 100 мг;
  • цертолизумаб пэгол 400 мг 0–2–4 нед п/к, далее 200 мг 1 раз в 2 недели или 400 мг в 4 нед.;
  • секукинумаб 150 мг на 0, 1, 2 и 3 нед. п/к, далее, с 4-й недели каждый месяц.

Оценка эффективности терапии ГИБП через 12 недель от начала и далее каждые 3 месяца.

Не показаны ГИБП при декомпенсированной сердечной недостаточности (III и IV по NYHA).

ГИБП отменяют:

  • развитие сердечной недостаточности;
  • рецидивирующие серьезные инфекции;
  • выявление ЗНО.

При воспалительных заболеваниях кишечника используются только моноклональные антитела:

  • инфликсимаб
  • адалимумаб
  • голимумаб
  • цертолизумаба пэгол.

ГИБП у пациентов с вирусным гепатитом С:

  • без ограничений после полного курса эффективной противовирусной терапии;
  • на фоне противовирусной терапии под динамическим контролем вирусной нагрузки и функции печени.

ГИБП у больных гепатитом В:

  • препарат выбора – этанерцепт;
  • инфликсимаб противопоказан;
  • 1-10% случаев активации инфекции;
  • носителям HBsAg показано превентивное назначение нуклеотидных аналогов 12 мес.;
  • при антителах к ядерному антигену (анти-HBс) можно ограничиться наблюдением без противовирусной терапии;
  • при выявлении ДНК вируса гепатита B и отсутствии HBsAg лечение только на фоне противовирусной терапии.

Замена оригинального ГИБП на биоаналог только при консенсусе лечащего врача и пациента.

ГИБП пациентам с нр-аксСПА, соответствующим критериям ASAS, по тем же принципам, что и пациентам АС.

Эндопротезирование или артродез суставов при выраженных структурных изменениях со стойкой болью и нарушениями функции.

Лечебная артроскопия при стойком синовите и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Хирургическое лечение кифотической деформации показано при тяжелом кифозе и невосполнимой потере горизонтального видения.

3.3. Иное лечение

Обучение пациентов с АС (школы больных).

Ежедневная лечебная физкультура.

Постоянные занятия ЛФК:

  • Уменьшение прогрессирования анкилозов;
  • Профилактика и лечение деформаций;
  • Увеличение мышечной силы и уменьшение мышечного спазма и болевого синдрома;
  • Правильная двигательная компенсация/стереотип;
  • Увеличение дыхательной возможности легких;
  • Улучшение самочувствия.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

Краткосрочная эффективность с низким уровнем доказательности:

  • гидротерапия,
  • мануальная терапия, 
  • чрезкожная электронейростимуляция.

Первичная профилактика АС не разработана.                 

Избегать факторы, провоцирующие обострение болезни.

Отказ от курения:

  • фактор риска прогрессирования АС,
  • снижает эффективность иФНО-α,
  • увеличивает летальность.

Медико-генетическое консультирование для определения риск возникновения АС у ребенка, рожденного больными.

Анкилозирующий спондилоартрит — причины и симптомы, лечение и профилактика болезни Бехтерева

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – это воспалительное заболевание, которое вызывает срастание соседних позвонков и ограничение их подвижности (анкилоз). Это приводит к нарушению гибкости позвоночника и ухудшению осанки. В тяжелых случаях анкилозирующего спондилоартрита больные даже не могут поднять голову, чтобы посмотреть вперед.

По данным американских экспертов, этим заболеванием страдает от 0,1 до 1% всего населения. Анкилозирующий спондилоартрит поражает мужчин в 2-3 раза чаще, чем женщин. Признаки болезни Бехтерева обычно возникают в молодости; возраст появления первых симптомов колеблется от 15 до 35 лет. Воспаление также затрагивает другие части тела, в том числе глаза и кишечник.

От болезни Бехтерева невозможно полностью избавиться, но современная терапия поможет облегчить боль и другие симптомы заболевания. Ученые не могут сказать точно, что вызывает анкилозирующий спондилоартрит. Считается, что в развитии болезни играют роль генетические факторы. В частности, люди, имеющие ген HLA-B27, находятся в группе повышенного риска анкилозирующего спондилоартрита.

Есть мнение, что толчком к развитию болезни Бехтерева является перенесенная инфекция, особенно на фоне генетической предрасположенности. Болезнь Бехтерева постепенно прогрессирует, воспаление не утихает, новые отростки костей формируются как часть ответа организма на болезнь. Эти новые костные отростки со временем образуют мостики между позвонками, фактически сращивая их между собой.

Такие участки позвоночника теряют гибкость. Патологический процесс может затрагивать и ребра, приводя к понижению дыхательной функции. Известные факторы риска анкилозирующего спондилоартрита включают: • Пол. Мужчины болеют намного чаще, чем женщины. • Возраст. Первые симптомы болезни возникают обычно в молодости. • Генетика.

Большая часть больных имеет ген HLA-B27, но наличие этого гена не обязательно для развития болезни Бехтерева. Ранними признаками анкилозирующего спондилоартрита являются боль и скованность в пояснице и тазобедренных суставах, особенно по утрам и после периода бездеятельности. Эти симптомы могут развиваться настолько медленно, что поначалу человек даже не придает им значения. Со временем симптомы ухудшаются, но могут наблюдаться периоды облегчения или полного отсутствия жалоб.

  • Наиболее часто болезнь Бехтерева поражает такие участки:
  • Возможные осложнения болезни включают:
  • Анализы и процедуры для диагностики болезни Бехтерева включают:

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

• Пояснично-крестцовый отдел позвоночника. • Хрящи между грудиной и ребрами. • Тазобедренные суставы и др. Запланируйте визит к врачу на ближайшее время, если вас беспокоит боль и скованность в пояснице и бедрах, а также боль в грудной клетке при попытке сделать глубокий вдох. Если у вас возникла боль в глазах, светочувствительность и нечеткость зрения, вызовите врача немедленно.

Для анкилозирующего спондилоартрита нет единой типичной картины. Симптомы болезни и осложнения у разных людей могут быть разными. • Воспаление глаз (увеит). Одно из наиболее частых осложнений болезни Бехтерева. Увеит способен вызвать внезапную боль в глазу, светочувствительность и затуманенное зрение.

При появлении этих симптомов следует сразу же обратиться к специалисту. • Компрессионные переломы. У некоторых больных возникает истончение костей на ранней стадии заболевания. Ослабленные позвонки могут крошиться, что еще больше ухудшает осанку. Переломы позвонков иногда могут приводить к повреждению спинного мозга и расположенных рядом нервов.

• Затруднение дыхания. Если анкилозирующий спондилоартрит затрагивает ребра, то грудная клетка не может нормально расширяться во время дыхания. Это затрудняет вдох и приводит к ухудшению функции легких. • Проблемы в сердечно-сосудистой системе. Анкилозирующий спондилоартрит может вызывать проблемы в аорте, крупнейшей артерии нашего тела.

Воспаление в аорте и поражение аортального клапана приводит к нарушению гемодинамики. Диагноз может быть поставлен несвоевременно, если признаки болезни незначительные или их ошибочно путают с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. • Рентген суставов. Рентген позволяет врачу увидеть изменения в суставах и костях, характерные для анкилозирующего спондилоартрита.

На ранней стадии болезни эти изменения могут быть не очевидными. • Компьютерная томография (КТ). Это сканирование тела рентгеновскими лучами, позволяющее получить срезы тела под разным углом и скомбинировать их в объемное, детальное изображение. КТ обеспечивает гораздо больше информации, чем обычный «плоский» рентген.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ). При помощи очень мощного магнитного поля этот метод также позволяет создать детальное изображение костей, связок и других структур. • Анализы крови. При болезни Бехтерева анализы крови могут показать признаки воспаления (повышенная СОЭ и высокий уровень С-реактивного протеина).

Возможна незначительная анемия. • Генетический анализ. Американские специалисты рекомендуют анализ на ген HLA-B27, который определяет предрасположенность к болезни Бехтерева. Но отрицательный результат не может исключить эту болезнь. Цель лечения состоит в том, чтобы облегчить боль и скованность суставов, предотвратить отдаленные последствия, в том числе деформацию позвоночника. Лечение анкилозирующего спондилоартрита наиболее успешно, если его начать до того, как болезнь успеет вызвать необратимые повреждения.

1. Медикаментозное лечение.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как напроксен и индометацин, чаще всего применяются для лечения анкилозирующего спондилоартрита. Они могут облегчать боль, воспаление и скованность суставов. Тем не менее, эти препараты обладают ульцерогенным действием и способны вызывать желудочно-кишечные кровотечения.

Если НПВС не помогают, то американские эксперты рекомендуют использовать препараты новой группы – ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО-альфа). ФНО-альфа – это клеточный протеин, который действует как воспалительный агент. Ингибиторы ФНО-альфа блокируют этот протеин, уменьшая воспаление, боль и скованность при артритах. Они назначаются в виде внутривенных или подкожных инъекций.

• Этанерцепт (Enbrel). • Адалимумаб (Humira). • Инфликсимаб (Remicade). • Голимумаб (Simponi). Следует помнить, что ингибиторы ФНО-альфа могут вызвать определенные неврологические нарушения, а также реактивировать латентный туберкулез.

2. Физиотерапия.

Физиотерапия дает множество полезных эффектов при болезни Бехтерева, от уменьшения болей до улучшения гибкости и физической силы. Выбор процедур очень индивидуален. Врач порекомендует тот комплекс физиотерапевтических процедур, который подходит именно тому или иному пациенту. Это могут быть упражнения для растяжки и улучшения подвижности суставов, комплексы процедур для коррекции осанки, дыхательные упражнения для поддержания функций легких и др.

3. Хирургическое лечение.

Большинство больных анкилозирующим спондилоартритом не нуждаются в хирургическом лечении. Тем не менее, врач может посоветовать операцию, если пациент чувствует очень сильную боль, и если имеются серьезные повреждения суставов, которые требуют проведения артропластики. Если вы курите, то бросьте эту привычку как можно скорее.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы

Курение не только плохо отражается на общем состоянии здоровья, но и создает дополнительные проблемы больным с анкилозирующим спондилоартритом. В зависимости от тяжести болезни, анкилозирующий спондилоартрит может нарушить подвижность ребер. Легкие, поврежденные табаком, перенесут это осложнение гораздо хуже, чем здоровые легкие.

Поскольку в возникновении болезни Бехтерева не последнюю роль играют генетические факторы, надежных методов профилактики быть не может. Тем не менее, каждый человек должен проявлять повышенное внимание к своему здоровью, регулярно проходить медосмотры. Это поможет выявить заболевание на ранней стадии и лечить его еще до появления необратимых изменений.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

  • Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы Остеоартрит: что делать? Вы почувствовали, что по утрам стало труднее встать с постели? Засидевшись за рабочим столом, с трудом выпрямляете спину и колени? Что ж, вы — один из многих миллионов. Иногда тупая, иногда острая боль, оцепеневшие суставы — все это симптомы остеоартрита, которые рано или поздно настигают каждого. Ортопедия и ревматология
  • Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит): симптомы, прогнозы для жизни, лечение, анализы Итальянский механический протез руки получил премию в Японии Рука-робот «SoftHand», разработанная для протезирования Пизанским университетом и Итальянским Институтом технологий города Генуи, получила самое высокое признание на интернациональной конференции Humanoids 2012в Осаке. Это уже вторая награда, присвоенная в 2012 году искусственной руке. Ортопедия и ревматология

• селективные
ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам 15-22,5 мг/сут,
нимесулид 100 мг 2 р/сут, целекоксиб 200 мг
1-2 р/сут).

• диклофенак
(вольтарен) 150-200 мг/сут,

• сульфасалазин
2 г/сут.

• пульс-терапия
– в/в 1000 мг метилпреднизолона (солумедрол,
метипред, урбазон) ежедневно в течение
3 дней (в случае устойчивого, торпидного
течения заболевания),

• кеналог,
метипред, гидрокортизон внутрисуставно
при артрите периферических суставов
(кроме случаев поражения тазобедренных
суставов).

• мидокалм
по 1 таблетке 2-3 раза в день;

• скутамил-С
по 1 таблетке 3 раза в день.

5.
Препараты СЭТ (вобэнзим по 5т 3 раза в
день).

6.
Лечебная физкультура, физиотерапевтические
процедуры.

7.
Санаторно-курортное лечение по показаниям.

Анкилозирующий спондилоартрит — причины и симптомы, лечение и профилактика болезни Бехтерева

2. Физиотерапия.

Определение.
Реактивный артрит — острый негнойный
артрит, развивающийся после инфекции
любой локализации в организме и тесно
связанный с антигеном гистосовместимости
HLA-B27.

1.
Артриты урогенитального происхождения.

2.
Артриты, связанные с кишечной инфекцией.

3.
Артриты, связанные с вирусной инфекцией
(ВИЧ, вирусный гепатит).

4.
Артриты, связанные с тонзиллитом и
фарингитом.

Диагностические
критерии, предложенные Немецким
ревматологическим обществом (1995) [40]

1.
Типичное поражение суставов (периферическое,
асимметричное, олигоартикулярное,
нижние конечности, особенно коленные
и голеностопные суставы).

2.
Типичный анамнез (диарея, уретрит) и/или
клинические проявления инфекции входных
ворот.

3.
Прямое обнаружение возбудителя во
входных воротах (например, соскоб из
уретры на хламидии).

4.
Обнаружение специфически агглютинирующих
антител с достоверным повышением титров
(например, по отношению к энтеропатическим
возбудителям).

5.
Наличие HLA-B27 антигена.

6.
Обнаружение субстрата возбудителя
посредством цепной реакции полимеразы
или специфических моноклональных
антител.

Достоверный
реактивный артрит устанавливается при
наличии критериев 1 плюс 3 или 4, или 6.
Вероятный реактивный артрит имеется
при наличии критериев 1 плюс 2 и/или плюс
5. Возможный реактивный артрит
предполагается при наличии критерия
1.

• Асимметричный
артрит нижних конечностей.

• Урогенитальное
воспаление (уретрит, простатит, цистит,
баланит) или энтероколитические
проявления.

• Воспаление
глаз (увеит, конъюнктивит).

• Энтезопатии,
тендиниты, тендовагиниты, мышечные
боли, боли в пятках.

• Поражение
кожи и слизистых оболочек.

• Висцеральные
проявления — нефрит, кардит (встречаются
редко).

• Рецидивирование
клинических проявлений — часто.

• Тесная
ассоциация с антигеном HLA-B27.

1.
Этиотропная терапия.

Препаратами
выбора являются антибиотики с учетом
чувствительности инфекционного фактора.

2.
НПВС (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб).

• преднизолон
20-40 мг/сут при тяжелом течении и наличии
внесуставных проявлений или метилпреднизолон
в эквивалентных дозах,

• депомедрол,
дипроспан, гидрокортизон внутрисуставно,
в воспаленные суставные сумки, места
прикрепления сухожилий.

4.
Базисные препараты (при хронизации
артрита): многомесячное применение
сульфасалазина 2 г/сут.

5.
Эубиотики (при выраженном дисбактериозе)
— бифидумбактерин, бификол и др.

6.
Препараты СЭТ (вобэнзим по 5 т 3 р/день,
затем по 3 т 3 р/день).

1.
Нормализация или уменьшение клинических
проявлений заболевания.

2.
Отсутствие возбудителя в соскобах/мазках,
посевах; отсутствие или снижение титра
специфических антител в сыворотке
крови.

Реактивный
артрит, урогенитальный (хламидийный) с
преимущественным поражением коленных
и голеностопных суставов, односторонний
сакроилеит, активная фаза, активность
III, рентген-стадия II, ФНС II.

Определение.
РА — хроническое системное воспалительное
заболевание соединительной ткани с
прогрессирующим поражением преимущественно
периферических (синовиальных) суставов
по типу симметричного прогрессирующего
эрозивно-деструктивного полиартрита.

Диагностические
критерии, предложенные ACR (1987) [30]

1.
Утренняя скованность в течение 1 часа*.

2.
Артрит трех и более суставных зон*.

Отек
мягких тканей и выпот, обнаруженные в
трех и более суставных зонах: правые и
левые проксимальные межфаланговые,
пястно-фаланговые, лучезапястные,
локтевые, коленные, голеностопные,
шпоснефаланговые суставы.

3.
Артрит суставов кисти*.

Припухлость
лучезапястных, пястно-фаланговых и
проксимальных межфаланговых суставов.

4.
Симметричный артрит*.

Одновременное
вовлечение в патологический процесс
одних и тех же суставных зон с обеих
сторон тела (билатеральное поражение
проксимальных межфаланговых,
пястно-фаланговых или плюснефаланговых
суставов допустимо без абсолютной
симметрии).

5.
Ревматоидные узелки.

Подкожные
узелки на выступающих участках костей,
разгибательных поверхностях или около
суставов, обнаруженные врачом.

Клиническая классификация синдрома Рейтера

(М02.3)

(предложены
ACR)

(1981)
[39]

• дизентерия,

(1988)
[47]

2.
Боль в горле.

2.
Иммуноглобулин в/в по 0,4 г/кг/сут в течение
5 дней или 2 г/кг/сут однократно, желательно
в первые 10 сут от начала болезни.

3.
Сочетание 1 и 2.

• прямые
(гепарин – в дозе 5-10 тыс ЕД каждые 6 ч
подкожно);

• непрямые
(синкумар – в первый ; день 0,008-0,016 г 1 раз
в день, в дальнейшем дозу уменьшает в
зависимости от протром-бинового индекса,
поддерживающая доза 1-6 мг/сут; фенилин
-в 1-й день 0,12-0,18 г/сут, во 2-й — 0,09-0,15 г/сут,
затем 0,03-0,06 г/сут в зависимости от
протромбинового индекса). 5. НПВС (при
поражении суставов): – ибупрофен 200 мг
3-4 р/сут.

Положительная
динамика клинических синдромов,
нормализация или положительная динамика
анемического состояния, тромбоци-гов,
лейкоцитов, СОЭ, СРВ. Нормализация или
положительная динамика анализа мочи,
спинно-моаговой жидкости, позитивные
изменения на ЭКГ, Эхо-КГ.

Синдром
Кавасаки, 1-я атака, активная фаза,
активность III степени с поражением
слизистых глаз (двусторонний коньюнкти-вит,
увеит); слизистых губ и полости рта
(хейлит, стоматит, глоссит); кожи верхних
конечностей (эритема ладоней, индурация
кистей); лимфаденопатия шейных узлов;
поражение суставов (артрит лучезапястных
и коленных суставов); сердца (миокардит,
нарушение проводимости, AV-блокада II
степени, СН ПА, ФКШ.).

Лечение Лайм-боррелиоза

Определение.
Лайм-боррелиоз — эндемическое инфекционное
природно-очаговое заболевание с
трансмиссивным путем передачи, имеющее
системный характер поражений и стадийное
течение, склонное к рецидивированию и
хронизации.

Диагностические
критерии, предложенные

Немецким
ревматологическим обществом (1995) [41 ]

• мигрирующая
эритема, боррелиозная лимфоцитома,
хронический атрофический акродерматит;

• менингополиневрит,
миелит, энцефалит;

• перимиокардит,
кардиомиопатия;

• кератит,
увеит, папиллит, панофтальмия;

• артрит
(артралгия), энтезопатия;

• миозит
(миалгия);

• гепатит.

• обнаружение
специфических антител к Borrelia burgdorferi
(IgG,IgM,IgA).

3.
Дифференциальная диагностика для
исключения заболевания со сходными
симптомами.

Должны
быть выполнены все три критерия.

• доксициклин
0,1 г 2 раза в день;

• ампициллин
0,5 г 4 раза в сутки с пробенецидом по 0,5
г 4 раза в сутки;

• цефалоспорины
третьего поколения (цефтриаксон,
лонгацеф, клафоран) 2 г/сут,

• пенницилин
18-24 млн ЕД в сутки в 4-6 приемов. 2.
Противовоспалительная терапия.

• селективные
ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис 7,5-15 мг/сут,
нимесулид 100-200 мг/сут, целекоксиб 200-400
мг/сут).

• депо-медрол,
дипроспан, гидрокортизон внутрисуставно
(при персистирующем артрите);

• преднизолон
30-40 мг/сут, иногда 60 мг/сут, при выраженных
системных проявлениях.

3.
Артроскопическая синовэктомия при
неэффективности лечения артрита в
течение 6-12 мес.

1.
Регресс или отсутствие клинической
симптоматики.

2.
Отсутствие или снижение титра специфических
антител к Borrelia burgdorferi (IgG, IgM, IgA).

Классификация псориаза

Характер
и стадия псориаза

Фаза
и степень активности псориаза

А.
Характер:

1
. вульгарный: очаговый, распространенный

2.
экссудативный

3.
античный: пустулезный, эритродермический,
рупиоидный (с особенно выраженным
гиперкератозом)

Б.
Стадия:

1
. прогрессирующая

2.
стационарная

3.
регрессирующая

В.
Псориаз ногтей

Г.
Псориатическая артропатия

А.
Активная

1.
Минимальная

2.
Умеренная

3.
Максимальная

Б.
Ремиссия

I.
Начальная (остеосклероз и остеопороз);

II.
Умеренных поражений (сужение сакроилеальных
сочленений, межпозвоночных суставных
щелей);

0-сохранена;

I-сохранена
профессиональная способность;

II-утрачена
профессиональная способность;

III-утрачена
способность к самообслуживанию.

Примечание.
В формулировке диагноза указывать
стадию рентгенологических изменений
в суставах.

Диагностические
критерии, предложенные Wright и Moll

(1976)
[37]

• артрит
трех или более суставов,

• отрицательный
ревматоидный фактор,

• наличие
при осмотре или в анамнезе псориатических
изменений кожи или ногтей.

• боль
и припухание дистальных суставов пальцев
рук и/или ног;

• боль
и припухание всех трех суставов одного
пальца руки или одного пальца ноги
—”осевое поражение” (дактилит);

• асимметричный
моно-олигоартрит;

• боль
в пятке;

• ночная
(раннеутренняя “глубокая”) боль в
крестце;

• псориаз
у пациента или у близких родственников;

• отрицательный
ревматоидный фактор;

• увеличенная
СОЭ;

• выявленные
на рентгенограмме суставов, рядом
расположенные эрозивно-деструктивные
изменения и периостальные наслоения
(“протуберанцы”), а также периостит,
акроостеолиз, анкилозы.

Диагностические
критерии и критерии исключения
псориатического артрита, разработанные
Институтом ревматологии РАМН (1989) [38]

Диагностические
критерии:
Балл

• псориатические
высыпания на
коже……………………………………………………………………..
. 5

• псориаз
ногтевых
пластинок………………………………………………………………………………..
. 2

• псориаз
кожи у близких
родственников………………………………………………………………… 1

артрит
дистальных межфаланговых суставов
пальцев кистей…………………….……. 5

артрит
трех суставов одного и того же пальца
кистей (осевое поражение )………………. 5

разнонаправленные
подвывихи пальцев
рук……………………………………………………………. 4

асимметричный
хронический
артрит………………………………………………………………………4-2

багрово-синюшное
окрашивание кожи над пораженными
суставами со слабой пальпаторной
болезненностью…………………………………………………………………………………………… 5

сосискообразная
дефигурация пальцев
стоп……………………………………………………………
. 3

параллелизм
течения кожного и суставного
синдромов…………………………………………… 4

боль
и утренняя скованность в любом отделе
позвоночника, сохраняющаяся на протяжении
не менее 3
мес………………………………………………………………………………………………. 1

серонегативность
по ревматоидному
фактору…………………………………………………………. 2

акральный
остеолиз……………………………………………………………………………………………….
. 5

анкилоз
дистальных межфаланговых суставов
кистей и/или плюснефаланговых
суставов…………………………………………………………………………………………………………………………
. 5

рентгенологические
признаки определенного сакроилеита…………………………….
. 2

синдесмофиты
или паравертебральные оссификаты…………..
………………………….. 4

отсутствие
псориаза………………………………………………………………………………………………….-5

серопозитивность
по ревматоидному
фактору………………………………………………………….
-5

ревматоидные
узелки………………………………………………………………………………………………
.-5

тофусы…………………………………………………………………………………………………………………….
-5

тесная
связь суставного синдрома с кишечной
или урогенитальной
инфекцией……………………………………………………………………………………………………………………………..-5

При
сумме баллов, равной 16, устанавливают
диагноз псориатический артрит
классический; 11-15 — псориатический
артрит определенный; 8-10 — псориатический
артрит вероятный; диагноз отвергается
при сумме баллов 7 и менее.

Лечение фибромиалгии

амитриптилин
начальная доза — 10-25 мг на ночь, затем
доза может быть увеличена до 50-75 мг/сут;

• теплые
ванны;

• легкий
массаж;

• ультразвук;

• фонофорез;

• ЛФК;

• др.

Периодическая болезнь

(Семейная
средиземноморская лихорадка (ССЛ))

Диагностические
критерии, предложенные Livneh и соавт.(1997)
[48]

1.
Перитонит (генерализованный).

2.
Плеврит (односторонний) или перикардит.

3.
Моноартрит (бедренный, коленный,
голеностопный суставы).

4.
Изолированная лихорадка.

1.
поражение органов грудной клетки;

2.
поражение органов брюшной полости;

3.
поражение суставов;

4.
боль в голенях;

5.
эффективность применения колхицина.

1.
ССЛ у родственников.

2.
Соответствующая национальность.

4.
Тяжелое состояние, требующее постельного
режима.

5.
Спонтанная ремиссия.

6.
Отсутствие клинических симптомов в
межприступный период.

7.
Преходящее изменение лабораторных
показателей, характеризующих воспалительный
процесс (лейкоциты, СОЭ, сывороточный
амилоид А и/или фибриноген).

8.
Эпизодическая протеинурия и/или
гематурия.

9.
Отсутствие результата при лапаротомии
или аппендэктомии.

10.
Кровное родство родителей.

Наличие
у больного 1 большого или 2-5 малых
критериев, или 1-5 малых, и не менее 4 из
группы вспомогательных №1-5, или 1-5 малых,
и не менее 5 из группы вспомогательных
№1-10, позволяет поставить диагноз:
семейная средиземноморская лихорадка.

Чувствительность
{amp}gt; 95 %, специфичность {amp}gt; 97%.

верхнее
число: количество пациентов с ССЛ (% от
всех больных ССП);

нижнее
число: количество пациентов, составивших
контрольную группу (% от всех пациентов
контрольной группы).

Для
разработки критериев обследовано 105
больных ССЛ, 106 пациентов составили
контрольную группу. Чувствительность
— 95 – 99%, специфичность — 97 – 99%.

Критерии
подтверждены.

Остеопороз (м80-м82)

Определение.
Остеопороз — системное заболевание
скелета, характеризующееся уменьшением
костной массы, нарушением микроархитектоники
костной ткани, приводящее к повышению
хрупкости кости и риска переломов.


системный (генерализованный);


локальный;


первичный;

• первого
типа — постменопаузальный;

• второго
типа — возрастозависимый или сенильный
(возникающий после 70 лет);


вторичный (в том числе на фоне системных
заболеваний с аутоиммунными и
иммунокомплексными механизмами развития,
глюкокортикостероид – индуцированный
остеопороз).

• норма
— изменение МПК* в пределах одного
стандартного отклонения (SD) от референтного
значения, полученного в результате
измерения МПК у лиц молодого возраста;

• остеопения
(уменьшение костной массы) — снижение
МПК {amp}gt; 1 SD и {amp}lt; 2,5 SD от референтного
значения;

• остеопороз
— снижение МПК {amp}gt; 2,5 SD от референтного
значения;

• тяжелый
остеопороз — снижение МПК {amp}gt; 2,5 SD от
референтного значения в сочетании с
одним или более переломами костей.

1.
Появление крупнопетлистой костной
структуры.

2.
Расширение костномозгового канала.

3.
Истончение кортикального слоя.

4.
Спонгиозирование кортикального слоя.

5.
Подчеркнутость контуров кортикального
слоя вокруг всей кости.

уровень
кальция, фосфора, щелочной фосфатазы
(особенно ее костного изофермента) и
гидроксипролина, тартрат-резистент-ной
кислой фосфатазы.

Оцените статью
Adblock detector