Сердечно-сосудистые заболевания

Сердце и его болезни

Общие принципы

Изменение образа жизни: если вы курите, откажитесь от этого, чаще прогуливайтесь на свежем воздухе, снижайте избыточную массу тела. Избегайте опасности употребления жирных продуктов и придерживайтесь диеты с  низким содержанием соли и сахара. Тщательно контролируйте уровень сахара, если страдаете диабетом. ИБС не лечится только приёмом нитроглицерина. Чтобы продолжать активную жизнь необходимо наладить контакт с кардиологом и следовать его указаниям.

Ишемическая болезнь сердца является серьезнейшей проблемой современной кардиологии и медицины в целом. В России ежегодно фиксируется около 700 тыс. смертей, вызванных различными формами ИБС, в мире смертность от ИБС составляет около 70%. Ишемическая болезнь сердца в большей степени поражает мужчин активного возраста (от 55 до 64 лет), приводя к инвалидности или внезапной смерти.

В основе развития ИБС лежит дисбаланс между потребностью сердечной мышцы в кровоснабжении и фактическим коронарным кровотоком. Этот дисбаланс может развиваться в связи с резко возросшей потребностью миокарда в кровоснабжении, но недостаточном его осуществлении, либо при обычной потребности, но резком снижении коронарного кровообращения. Дефицит кровоснабжения миокарда особенно выражен в случаях, когда коронарный кровоток снижен, а потребность сердечной мышцы в притоке крови резко возрастает. Недостаточное кровоснабжение тканей сердца, их кислородное голодание проявляется различными формами ишемической болезни сердца. В группу ИБС входят остро развивающиеся и хронически протекающие состояния ишемии миокарда, сопровождающиеся последующими его изменениями: дистрофией, некрозом, склерозом. Эти состояния в кардиологии рассматриваются, в том числе, и в качестве самостоятельных нозологических единиц.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца

Лекарства при ИБС

Кардиолог может посоветовать лекарственную терапию, если изменения образа жизни ему покажется недостаточным. Препараты назначает только лечащий врач. Чаще всего назначаются препараты, снижающие риск тромбозов (аспирин, плавикс). Для снижения уровня холестерина могут длительно назначаться статины. Сердечную недостаточность следует лечить препаратами, улучшающих функцию сердечной мышцы (сердечные гликозиды).

У тех, у кого в анамнезе не было сердечных заболеваний, аспирин снижает вероятность инфаркта миокарда, но не изменяет общий риск смерти. Он рекомендуется только для взрослых, которые подвергаются опасности образования тромбов, где повышенный риск определяется как “мужчины старше 60 лет, женщины в постменопаузе и молодые люди с фоном для развития ИБС (гипертония, диабет или курение).

  • Антитромбоцитарная терапия

Клопидогрель плюс аспирин (двойная антитромбоцитарная терапия, DAAT) больше уменьшает вероятность сердечно-сосудистых событий, чем только приём аспирина. Данный препараты противопоказаны пациентам имеющим желудочно-кишечные язвы или желудочное кровотечение в анамнезе. Антитромбоцитарная терапия должна проводится пожизненно.

Адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и потребление миокардом кислорода. Исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме β-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ.

  • β-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС:
  • Карведилол (Дилатренд, Акридилол, Таллитон, Кориол).
  • Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
  • бисопролол (Конкор, Нипертен, Коронал, Бисогамма, Бипрол, Кординорм);

Препараты этой группы, снижают уровень холестерина в крови за счёт уменьшения его синтеза в печени, либо угнетают усвоение холестерина, поступающего с пищей, влияя на причины возникновения атеросклероза. Медикаменты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек в стенке сосудов и профилактики возникновения новых.

Отмечается положительное влияние на степень прогрессирования и развития симптомов ИБС, на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий, возможно способствуя восстановлению просвета сосуда. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л.

Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию липопротеидов — ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что снижают триглицериды и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывают значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому максимальный эффект проявляется при комбинации статинов и фибратов.

Нитроглицерин является основным препаратом, купирующим загрудинные боли в области сердца. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Неприятным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли.

Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Современными исследованиями доказано, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведёт к увеличению выживаемости, и поэтому используются как препарат для купирования симптомов ИБС. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Список литературы

АГ – артериальная гипертония;

АД – артериальное давление;

АК – антагонисты кальция;

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II;

https://www.youtube.com/watch?v=YR-PUpFlTAo

АСК – ацетилсалициловая кислота;

Сердечно-сосудистые заболевания

АСКА – атеросклероз коронарных артерий;

БАБ – бета-адреноблокаторы;

ВЭМ – велоэргометрия;

ГХС – гиперхолестеринемия;

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента;

ИБС – ишемическая болезнь сердца;

ИМ – инфаркт миокарда;

КА – коронарная артерия;

Сердечно-сосудистые заболевания

КАГ – коронароангиография;

КШ – коронарное шунтирование;

ЛЖ – левый желудочек;

ЛНП – липопротеиды низкой плотности;

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра;

МРКТА– мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография;

ОКС – острый коронарный синдром;

ОХС – общий холестерин;

ПТВ – предтестовая вероятность;

СД – сахарный диабет;

СН – сердечная недостаточность;

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания;

ССО – сердечно-сосудистые осложнения;

ФК – функциональный класс;

ФР – факторы риска;

ХсЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;

ХсЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности;

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства;

ЧСС – частота сердечных сокращений;

Сердечно-сосудистые заболевания

ЭКГ – электрокардиограмма;

ЭхоКГ – эхокардиограмма, эхокардиография;

1. Руководство по кардиологии. Под ред. акад. Е.И.Чазова. В 4 томах. Москва, Издательский дом «Практика» 2014.

2. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. «Стабильная ишемическая болезнь сердца:
стратегия и тактика лечения». 2-е изд, перераб. и доп. – Москва,
Медицинское информационное агентство, 2012.- 271.с.

3. Карпов Ю.А., Кухарчук В.В., Лякишев А.А., Лупанов В.П., Панченко
Е.П., Комаров А.Л., Ежов М.В., Ширяев А.А., Самко А.Н., Соболева Г.Н.,
Сорокин Е.В. “Диагностика и лечение хронической ишемической болезни
сердца (Практические рекомендации). Кардиологический вестник 2015; № 3:
3-33.

4. «Кардиология: национальное руководство» под ред. Е.В.Шляхто – 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.-800 с.

Сердечно-сосудистые заболевания

5. Campeau L. Letter: «Grading of angina pectoris». Circulation 1976; 54: 522-523.

6. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S.et al. «2013 ESC
guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task
Force on the management of stable Coronary artery disease of European
Society of Cardiology». Eur Heart J 2013; 34, 2949-3003.

7. Piepoli M.F., Hoes A.W., Stefan Agewall S., et al. «2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and
Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical in
Clinical Practice». European Heart Journal doi:10. 1093/eurheart/ehw106;

8. Кухарчук В.В., Коновалов Г.А,, Сусеков А.В, и соавт «Диагностика и
коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения
атеросклероза». Атеросклероз и дислипидемии 2012; 2: 5-35;

9. Catapano A.L., Graham I., De Backer G., et al «2016 ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias». Eur Heart J 2016;
doi:10.1093/eurheartj/ehw272;

Коронарография до и после стентирования

10. Лупанов В.П. «Современная стратегия, тактика ведения и прогноз
пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца». Кардиоваскулярная
терапия и профилактика. 2016; 15(1): 77-83.

11. «Справочник по медикаментозному лечению сердечно-сосудистых
заболеваний». Под ред. академика Е.И. Чазова. М., “Практика”, 2015.- 320
с.

12. «Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний:
руководство для практикующих врачей» под общ. ред. Е.И.Чазова, Ю.А.
Карпова. – 2-е изд., испр. и доп. -М.: Литтерра, 2014.с 28-36.

Аортокоронарное шунтирование

  • Внутрикоронарное ультразвуковое исследование не рекомендуется к повсеместному применению при стабильной ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).

Это современная технология восстановления проходимости коронарных артерий при ИБС. Смысл заключается в раздувании атеросклеротической бляшки специальным баллоном и укреплении сосудистой стенки металлическим каркасом – стентом. Коронарная ангиопластика проводится без разрезов у пациентов с тяжёлой стенокардией или инфарктом миокарда.

Открытая операция при сужениях коронарных артерий. Смысл заключается в создании обходного пути для крови. В качестве обхода применяются собственные вены или артерии пациента. Операция может проводиться с искусственным кровообращением или без него. Из-за развития технологии коронарной ангиопластики аортокоронарное шунтирование отступает  на второй план, так как является более травматичным и используется только при обширных поражениях коронарного русла.

Термины и определения

В настоящей версии клинических рекомендаций новые и узконаправленные профессиональные термины не используются.

Сердечно-сосудистые заболевания

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное
нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [1—4]. Поражение КА
бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная
причина органического поражения КА — стенозирующий атеросклероз.
Факторы функционального поражения КА — спазм, преходящая агрегация
тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя
острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Приложение В. Информация для пациентов

Краткая информация о заболевании

У Вас выявлена одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС).
Приведенная ниже информация очень важна, поскольку поможет Вам правильно
выполнять врачебные рекомендации, которые улучшат Ваше самочувствие,
повысят работоспособность и снизят риск тяжелых осложнений. В дальнейшем
Вы сможете самостоятельно принимать многие важные решения, касающиеся
Вашего здоровья.

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с предлагаемой информацией и обсудите непонятные вопросы с Вашим лечащим врачом.

Главная причина ИБС — постепенное сужение одного или нескольких
сердечных сосудов атеросклеротическими бляшками. Основным компонентом
атеросклеротической бляшки является холестерин. Постепенно суживая
просвет(ы) сосудов сердца атеросклеротические бляшки приводят к нехватке
кровотока в различных участках постоянно работающей сердечной мышцы.

Обычно на ранних стадиях этого долгого процесса болезнь не проявляется
никакими симптомами, в промежуточной стадии — проявляется болью в
груди при физических нагрузках и в покое, в поздней стадии, когда
сердечный сосуд закрывается полностью, может развиться инфаркт
миокарда. Инфаркт — тяжелое и опасное для жизни осложнение ИБС,
однако его можно предотвратить.

Для этого успешно применяются многие
лекарственные средства и различные способы хирургического лечения.
Предотвращение инфаркта — очень важная задача, поскольку любой
инфаркт может быть фатальным, каждый повторный инфаркт протекает тяжелее
предыдущего, и в дальнейшем приводит к более тяжелой инвалидизации.

Сердечно-сосудистые заболевания

Внимательное наблюдение за своим состоянием, аккуратное и точное
соблюдение врачебных предписаний, своевременный контакт с врачом —
позволяют пациентам с ИБС надолго отсрочить развитие инфаркта миокарда,
устранить или облегчить симптомы болезни, повысить уровень активности в
повседневной жизни.

Важнейший базовый принцип лечения ИБС — придерживаться здорового
образа жизни. Это позволит устранить многие факторы риска и снизить
риск тяжелых осложнений.

Дополнительно к изменению образа жизни Вам придется принимать
медикаментозные средства. Некоторые препараты нужно принимать постоянно,
другие — только при ухудшении самочувствия. Пожалуйста, обсудите с
Вашим врачом каждый рекомендованный препарат, сообщите ему обо всех
известных Ваших аллергических реакциях на лечение, если они отмечались
ранее.

Главные мероприятия по здоровому образу жизни:

  • Отказ от курения.
  • Снижение избыточного веса.
  • Повышение уровня физической активности с учетом Вашего возраста,
    состояния здоровья и наличия других сопутствующих заболеваний. Для
    выбора оптимального уровня физической нагрузки желательна консультация
    врача-специалиста.
  • Постоянное соблюдение низкожировой диеты, ограничение или полный отказ от алкоголя.
  • Регулярный самоконтроль артериального давления, частоты пульса.
  • Регулярный контроль уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови (не реже 1 раза в 6 мес).
  • Регулярное посещение врача для оценки состояния и необходимой коррекции лечения.

Лечение сопутствующих заболеваний

Некоторые сопутствующие заболевания могут провоцировать обострение,
ухудшать симптомы или затруднять лечение ИБС. Поэтому сообщите врачу о
всех известных Вам сопутствующих заболеваниях. Особенно важны:

  • Перенесенный ранее инфаркт миокарда.
  • Любые операции на сердце.
  • Артериальная гипертония.
  • Сахарный диабет и другие эндокринные болезни.
  • Сердечная недостаточность.
  • Анемия и другие болезни крови.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Главные принципы лекарственной терапии

Одного препарата для лечения ИБС не существует. Лекарственные средства при этой болезни всегда назначаются комплексно.

Правильно подобранные лекарственные средства действуют на различные
механизмы болезни, дополняют друг друга, и, как правило, хорошо
переносятся при длительном приеме.

Прерывистое или курсовое лечение ИБС не проводится. Лечение этого
заболевания является поддерживающим и при хорошей переносимости
проводится неопределенно долго. Если на фоне лечения Вы почувствовали
себя хуже или появились симптомы побочных эффектов — обязательно
обратитесь к врачу для поиска причины ухудшения и возможной замены
одного или нескольких препаратов.

Обязательно сообщите врачу о всех препаратах, которые Вы принимаете
по поводу других заболеваний. Это поможет избежать побочных эффектов и
ненужного дублирования лечения.

Всегда смотрите на сроки годности препаратов, указанные
производителями на упаковках. Своевременно заменяйте в Вашей аптечке
препараты с истекающим сроком годности на новые.

Медицинская документация

Храните дома все выписки из стационаров, электрокардиограммы, копии
лабораторных анализов и протоколов инструментальных исследований (если
они проводились). Во время планового визита в поликлинику, при
госпитализации, при вызове “Скорой помощи” обязательно покажите эти
документы врачу. Сравнение Ваших данных с предыдущими показателями очень
важно и может иметь решающее значение для правильного диагноза и
лечения.

Для экстренной помощи

Всегда имейте при себе нитроглицерин в таблетках или в аэрозольной упаковке.

Запишите и храните в доступном месте телефоны “Скорой помощи”,
ближайшей поликлиники, Вашего врача (при возможности). Полезно также
знать адреса и телефоны приемных отделений ближайших больниц.

Во время приступа стенокардии

Стенокардией называют боль в груди, вызванную заболеванием сердечных
сосудов. В большинстве случаев такая боль возникает в центре груди, «под
ложечкой» или в области шеи, может сопровождаться нехваткой воздуха.
Иногда боль при стенокардии отдает в спину, левое плечо или левую руку.
Как правило, боль при стенокардии давящая, жгучая, распирающая.

Может
сопровождаться потливостью. Не связана с дыханием и не зависит от
изменения положения тела. В большинстве случаев стенокардия возникает
при нагрузке (ходьба или физический труд), но может появляться и в
покое, а также при воздействии холода (мороз, сильный ветер, купание в
открытых водоемах).

При возникновении приступа стенокардии Вам следует пользоваться
нитроглицерином. Этот препарат расширяет сердечные сосуды и тем самым
устраняет приступ стенокардии. Для удобства применения нитроглицерин
выпускают в виде таблеток для приема под язык, и в виде аэрозолей для
ингаляций под язык.

При возникновении приступа во время ходьбы Вам следует остановиться и
принять 1 дозу нитроглицерина (1 таблетка под язык, либо 1 ингаляция
аэрозоля). Если приступ стенокардии возник в положении лежа, то перед
приемом нитроглицерина нужно сесть. Действие препарата начинается
моментально. Если в течение 3-5 минут боль не исчезла или прошла не
полностью, Вы можете принять вторую дозу препарата.

Возникновение приступа стенокардии в покое или ночью — тревожный
признак. В таких случаях следует немедленно принять нитроглицерин, и
при неэффективности — сразу вызвать “Скорую помощь”, чтобы не
допустить развития инфаркта миокарда.

Предотвращение приступов стенокардии

Чтобы предотвратить приступы стенокардии Вам следует регулярно
принимать рекомендованные препараты в предписанных дозах. В некоторых
случаях можно дополнительно принимать нитроглицерин непосредственно
перед ожидаемыми физическими или эмоциональными нагрузками
(продолжительная ходьба, физическая работа, сексуальная активность).

Амбулаторное наблюдение

Даже при удовлетворительном самочувствии старайтесь не реже
1 раза в год посещать врача для общего осмотра, записи контрольной
ЭКГ и оценки результатов анализа крови. Если Вы недавно перенесли
инфаркт миокарда, посещать врача нужно чаще. Очень полезно вести дневник
своего самочувствия с указанием артериального давления, частоты пульса и
принимаемых лекарственных средств.

При визите покажите этот дневник
врачу. При необходимости врач может назначить Вам дополнительные
инструментальные и лабораторные исследования. Если Ваше состояние
ухудшается и эффективность лечения снижается — обращайтесь к врачу за
помощью чаще. Не занимайтесь самолечением: Вы можете нанести
непоправимый вред своему здоровью.

Направление на хирургическое лечение

При правильно подобранном лечении, аккуратном выполнении врачебных
рекомендаций по диете и образу жизни ИБС может долго протекать в
стабильной форме, и Ваша трудоспособность не будет существенным образом
ограничена. В тех случаях, когда заболевание прогрессирует, приступы
стенокардии или симптомы сердечной недостаточности нарастают, и
медикаментозная терапия становится малоэффективной, врач может
предложить Вам хирургическое лечение.

Современные способы хирургического
лечения (шунтирование или стентирование коронарных сосудов) способны
значительно улучшить состояние больных, существенно снизить риск тяжелых
осложнений, в том числе риск смертельного исхода, а в некоторых случаях
снизить потребность в лекарственных препаратах.

Причины и факторы риска

В большинстве случаев (~95%) основными причинами развития ИБС
являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или
функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая
дисфункция [1, 2]. Редкие причины ИБС ({amp}lt;5% случаев): врожденные
аномалии отхождения КА, синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением
корня аорты, коронарные васкулиты при системных заболеваниях и
коллагенозах, болезнь Кавасаки и синдром Гурлер, бактериальный
эндокардит, передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых
наркотических средств, диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце
[1—3]. В данных рекомендациях эти редкие формы не рассматриваются.

Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

  • гиперхолестеринемия;
  • артериальная гипертония;
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • низкая физическая активность;
  • ожирение.

Немодифицируемые факторы риска ИБС:

  • мужской пол;
  • возраст;
  • отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Социальные факторы риска, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах:

  • урбанизация;
  • индустриализация;
  • экономическая отсталость населения.

Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде
превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Главные механизмы
возникновения ишемии:

  • снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного
    кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда);
  • первичное уменьшение коронарного кровотока.

Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора:

  • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
  • частота сердечных сокращений (ЧСС);
  • сократимость миокарда.

Чем выше значение каждого из этих показателей, тем выше потребление миокардом кислорода.

Величина коронарного кровотока зависит от трех основных факторов:

  • сопротивления КА;
  • ЧСС;
  • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в ЛЖ).

1.В
результате неадекватного кровотока
возникает ишемия миокарда. В первую
очередь страдают субэндокардиальные
слои.

2.Возникают
изменения биохимических и электрических
процессов в сердечной мышце. При
отсутствии достаточного количества
кислорода клетки переходят на анаэробный
тип окисления – истощается энергетический
запас в кардиомиоцитах.

3.Возникают
нарушения ритма и проводимости сердца.
Нарушается сократительная функция
миокарда.

4.В
зависимости от продолжительности ишемии
изменения могут быть обратимыми и
необратимыми (стенокардия – инфаркт
миокарда).

Развиваются ишемические, некротические
и фиброзные изменения миокарда. Самая
опасная локализация атеросклероза –
основной ствол левой коронарной артерии.

Подавляющее большинство (97-98%) клинических случаев ИБС обусловлено атеросклерозом коронарных артерий различной степени выраженности: от незначительного сужения просвета атеросклеротической бляшкой до полной сосудистой окклюзии. При 75%-ном коронаростенозе клетки сердечной мышцы реагируют на недостаток кислорода, и у пациентов развивается стенокардия напряжения.

Другими причинами, вызывающими ИБС, служат тромбоэмболия или спазм венечных артерий, развивающиеся обычно на фоне уже имеющегося атеросклеротического поражения. Кардиоспазм усугубляет обструкцию коронарных сосудов и вызывает проявления ишемической болезни сердца.

К факторам, способствующим возникновению ИБС, относятся:

Способствует развитию атеросклероза и увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-5 раз. Наиболее опасными в плане риска ИБС являются гиперлипидемии типов IIа, IIб, III, IV, а также уменьшение содержания альфа-липопротеинов.

Артериальная гипертония увеличивает вероятность развития ИБС в 2-6 раз. У пациентов с систолическим АД = 180 мм рт. ст. и выше ишемическая болезнь сердца встречается до 8 раз чаще, чем у гипотоников и людей с нормальным уровнем артериального давления.

По различным данным, курение сигарет увеличивает заболеваемость ИБС в 1,5-6 раз. Летальность от ишемической болезни сердца среди мужчин 35-64 лет, выкуривающих 20-30 сигарет ежедневно, в 2 раза выше, чем среди некурящих той же возрастной категории.

Физически малоактивные люди рискуют заболеть ИБС в 3 раза больше, чем лица, ведущие активный образ жизни. При сочетании гиподинамии с избыточной массой тела этот риск возрастает в разы.

  • нарушение толерантности к углеводам

При сахарном диабете, в т. ч. латентном, риск заболеваемости ишемической болезнью сердца увеличивается в 2-4 раза.

К факторам, создающим угрозу развития ИБС следует также отнести отягощенную наследственность, мужской пол и пожилой возраст пациентов. При сочетании нескольких предрасполагающих факторов, степень риска в развитии ишемической болезни сердца существенно возрастает.

Причины и скорость развития ишемии, ее длительность и выраженность, исходное состояние сердечно-сосудистой системы индивидуума определяют возникновение той или иной формы ишемической болезни сердца.

Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкой

  • Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется в качестве
    начального метода для установления диагноза при синдроме стенокардии на
    фоне промежуточной ПТВ выявления ИБС (15—65%), не принимающих
    антиишемические препараты [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Сердечно-сосудистые заболевания

Аэробные упражнения, такие как ходьба, бег трусцой или плавание, могут снизить риск смертности от ишемической болезни сердца. Они уменьшают кровяное давление и количество холестерина в крови (ЛПНП), а также увеличивают холестерин ЛПВП, который является “хорошим холестерином”. Лучше лечиться физкультурой, чем подвергать себя опасности хирургических вмешательств на сердце.

1.3.Течение заболевания

Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на
протяжении многих лет [1, 2, 5]. Выделяют стабильную симптомную или
бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием острого
коронарного синдрома (ОКС). Постепенное прогрессирование атеросклероза
коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) приводят к
снижению функциональной активности больных, а иногда к острым
сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), в том числе фатальным.

1.4.Эпидемиология

По данным Росстата, в 2011 г. с диагнозом ИБС в стране
находилось под наблюдением 7 млн. 411 тыс. больных, причем впервые в
течение года это диагноз был установлен у 738 тыс. пациентов. В том же
году диагноз ИБС, как причина смерти, был указан в 568 тыс. случаев, что
составляет 397,4 на 100 тыс. населения.

В России ИБС является самой
частой среди всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) причиной
обращаемости взрослых в медицинские учреждения: 28% случаев. Только
40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают
соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается
нераспознанным. Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда
является первым проявлением ИБС [2, 3].

Распространенность стенокардии, как самой распространенной формы ИБС,
в популяции увеличивается с возрастом у лиц обоего пола: с
5—7% среди женщин в возрасте 45—64 лет до 10—12% среди женщин в
возрасте 65—84 лет, и с 4—7% среди мужчин в возрасте
45—64 лет до 12—14% среди мужчин в возрасте 45—64 лет.

По данным различных регистров, среди всех больных с ИБС ежегодная
общая смертность составляет 1,2—2,4%, от фатальных ССО ежегодно погибают
0,6—1,4% больных, нефатальные инфаркты миокарда (ИМ) случаются с
частотой 0,6—2,7% в год [2, 4]. Однако, в субпопуляциях с различными
дополнительными факторами риска (ФР) эти значения могут существенно
различаться.

Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от
ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания [3].
Эпидемиологические данные по микрососудистой стенокардии и по
вазоспастической стенокардии пока отсутствуют.

1.5.Кодирование по МКБ 10

Сердечно-сосудистые заболевания

Стенокардия [грудная жаба] (I20)

I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;

I20.8 — Другие формы стенокардии;

I20.9 — Стенокардия неуточненная;

Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)

I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;

I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;

I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

Сердечно-сосудистые заболевания

I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;

I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;

I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС

  • Рекомендуется на этапе диагностики всем больным  проводить физикальное обследование.
  •  Рекомендуется при обследовании лиц без установленного ранее
    диагноза ИБС оценить предтестовую вероятность (ПТВ) этого диагноза на
    основании данных, полученных в ходе сбора анамнеза, физикального и
    лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ и проведенных по
    показаниям рентгенологического исследования грудной клетки,
    ультразвукового исследования сонных артерий и амбулаторного
    мониторирования ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

2.3. Лабораторная диагностика

Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной
прогностической ценностью при стабильной ИБС. Самым важным параметром
является липидный спектр крови. Остальные лабораторные исследования
крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы
(дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, сердечная
недостаточность, анемия, эритремия, тромбоцитоз, тромбоцитопения),
которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной
терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.

  • Рекомендуется всем пациентам  проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов [6].
  • Рекомендуется при наличии клинических оснований скрининг для
    выявления СД 2 типа  начинать с измерения уровня гликозилированного
    гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Если результаты
    неубедительны —дополнительно рекомендуется провести пероральный тест
    толерантности к глюкозе [6].
  • Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина [6].
  • Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра
    крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой
    плотности (ХсЛНП).

2.4. Инструментальная диагностика

Электрокардиографическое исследование

  • Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию в покое.
  • Всем пациентам во время или сразу после приступа боли в грудной
    клетке, позволяющего подозревать нестабильное течение ИБС, рекомендуется
    выполнить электрокардиографию в покое.
  • При подозрении на вазоспастическую стенокардию рекомендуется
    выполнить электрокардиографию во время приступа боли в грудной клетке.

Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС

Жалобы: Основная
жалоба – типичная больза грудинойили слева от нее. Она приступообразная,
чаще всегодавящаяилисжимающая,
сопровождается чувством страха смерти.
Длительность боли3-5 минут, реже
15-20 минут, часто иррадиирует в левое
плечо, левую руку, лопатку, реже в шею,
нижнюю челюсть, межлопаточное пространство,
иногда в эпигастральную область (рис.

55),связана с физической нагрузкой,
подъемом артериального давления,
психоэмоциональным возбуждением. Она
прекращается (уменьшается) при прекращении
физической нагрузки или сразу же после
приема нитроглицерина. Отличительной
диагностической особенностью стабильной
стенокардии напряжения является
стереотипность ее течения, все приступы
похожи друг на друга, возникают только
при определенной физической нагрузке.

Сердечно-сосудистые заболевания

Осмотр: при
интенсивных болях кожные покровы
бледные, отмечается потливость, особенно
кожи лба. Больные ведут себя спокойно,
стараются “затаиться”, характерна
вынужденная адинамия. На улице больные
останавливаются и, чтобы скрыть свое
состояние, делают вид, что рассматривают
витрины («симптом витрины»).

Пальпация:
повышение болевой чувствительности в
зонах Захарьина-Геда, которая может
сохраняться в течение нескольких часов
после исчезновения болевого приступа.

Перкуссия сердца:
границы сердца не изменены (если нет
артериальной гипертензии и выраженного
кардиосклероза), часто расширен сосудистый
пучок воIIмежреберье.Аускультация сердца: в момент
приступа стенокардии -приглушение
первого тонана верхушке, часто
акцентIIтона на аорте,
появление аритмий (чаще экстрасистолии).
Нередко наблюдается урежение пульса и
повышение артериального давления.

Рис.55. Зоны
локализации и иррадиации болей при
стенокардии и инфаркте миокарда.

Электрокардиография.На ЭКГ,снятой во время приступа
стенокардии, могут определяться признаки
нарушения коронарного кровообращения:смещение интервала SТчаще вниз,
реже вверх от изолинии более чем на 1
мм. Менее специфичным является снижение,
сглаживание или появление отрицательного
зубца Т. У ряда больных зубец Т становится
высоким, остроконечным.

Вне приступа на
ЭКГ в покое изменений может не быть.
Поэтому с целью постановки диагноза
применяются проба с физической нагрузкой
(велоэргометрическая), медикаментозные
пробы (дипиридамоловая, эргометриновая
проба),холтеровское мониторирование
(непрерывная запись ЭКГ в течение 24
часов).В зависимости от тяжести течения
стабильная стенокардия напряжения
делится на 4 функциональных класса.
Функциональный класс отражает
интенсивность (величину) физической
нагрузки, при которой возникает приступ
болей.

Сердечно-сосудистые заболевания

I
класс. Больной хорошо переносит
обычные физические нагрузки. Приступы
стенокардии возникают только при
нагрузке высокой интенсивности. Мощность
пороговой погрузки составляет 125 Вт и
более, определяемой с помощью ВЭП.

II
класс.Небольшое ограничение обычной
физической активности. Приступы
стенокардии возникают при ходьбе по
ровному месту на расстояние более 500
метров, при подъеме более чем на один
этаж. Мощность пороговой нагрузки
составляет 75-100 Вт.

III
класс.Выраженное ограничение
физической активности. Приступы возникают
при ходьбе в нормальном темпе по ровному
месту на расстояние от 100 до 500 метров и
при подъеме на один этаж. Мощность
пороговой нагрузки составляет 50 Вт.

IV
класс. Стенокардия возникает при
небольших физических нагрузках, ходьбе
по ровному месту на расстояние менее
100 метров. Характерно возникновение
приступов стенокардии и в покое,
обусловленное повышением метаболических
потребностей миокарда. Мощность пороговой
нагрузки составляет 25 Вт и менее.

Критериями
диагностики прогрессирующей стенокардии
являются учащение и утяжеление приступов
стенокардии, увеличение кратности
приема нитроглицерина и снижение его
эффективности, ухудшение общего состояния
больного, значительные и длительные
изменения на ЭКГ (очаговая депрессия
сегмента ST, появление
отрицательных зубцов Т, различных
нарушений ритма сердца).

Стресс-эхокардиография.
Этод метод является более точным для
выявления недостаточности венечных
артерий. Суть его заключается в
эхокардиографической оценке подвижности
сегментов левого желудочка при увеличении
ЧСС в результате введения добутамика,
чреспищеводной электрокардиостимуляции
или под влиянием физической нагрузки.

При учащении сердечного ритма повышается
потребность миокарда в кислороде и
возникает дисбаланс между доставкой
кислорода по суженным венечным артериям
и потребностью в нем определенного
участка миокарда. При этом возникают
локальные нарушения сократимости
миокарда, подвижность ишемизированного
участка уменьшается. Изменения локальной
сократимости миокарда предшествуют
другим проявлениям ишемии (болевому
синдрому, изменениям ЭКГ).

С целью наиболее
точной верификации коронарного
атеросклероза одним из наиболее
достоверных методов является
коронарография. Данный метод
считают «золотым стандартом» в диагностике
ИБС, поскольку позволяет выявить наличие,
локализацию и степень сужения венечных
артерий.

  • На этапе диагностики рентгенографию грудной клетки рекомендуется
    проводить пациентам с атипичными симптомами ИБС или для исключения
    заболевания легких.
  • На этапе диагностики, при последующем наблюдении рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить при подозрении на СН.

Сердечно-сосудистые заболевания

Инвазивная коронароангиография (КАГ) традиционно является «золотым
стандартом» при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений [1,
4, 6].

  • При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у
    лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с
    клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы
    плохо поддаются лечению.

Основные цели медикаментозного лечения:

  1. Устранение симптомов заболевания;
  2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.
  • В качестве оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется
    назначать, как минимум, один препарат для устранения
    стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики
    ССО.
  • Рекомендуется оценить эффективность лечения вскоре после начала терапии.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

  • Для устранения приступа стенокардии рекомендуется назначить нитраты короткого действия [6].

Микрососудистая стенокардия

Данная форма ИБС малоизучена, поэтому ее симптоматическое лечение
является эмпирическим [6]. Восприимчивость к профилактическому
медикаментозному лечению при микрососудистой стенокардией крайне широко
варьирует, поэтому для устранения симптомов заболевания обычно требуется
пробное назначение различных лекарственных средств.

  • При микрососудистой стенокардии для купирования приступа рекомендуется применять нитраты короткого действия.
  • При микрососудистой стенокардии рекомендуется назначать всем
    пациентам препараты для профилактики ССО, включая ацетилсалициловую
    кислоту** и статины [6].
  • При микрососудистой стенокардии с профилактической целью рекомендуется назначать БАБ в качестве препаратов выбора [6].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

  • При микрососудистой стенокардии с профилактической целью
    рекомендуется назначать АК — при неэффективности или
    непереносимости БАБ [6].
  • При сохраняющихся симптомах микрососудистой стенокардии
    рекомендуется добавить к предшествующему лечению иАПФ и/или никорандил
    [6].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).

Вазоспастическая стенокардия

Коронарное шунтирование

У всех пациентов с вазоспастической стенокардией следует выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

  • Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией настоятельно рекомендуют полный отказ от курения.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С);

  • Больным с подозреваемой или доказанной вазоспастической стенокардией
    настоятельно рекомендуют минимизировать употребление сосудосуживающих
    лекарственных средств.
  • При вазоспастической стенокардии для купирования приступа применяют нитраты короткого действия.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

  • При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для
    профилактики приступов рекомендуется назначать АК, а при недостаточной
    эффективности — добавлять к ним нитраты длительного действия.
  • При вазоспастической стенокардии на фоне интактных КА для профилактики приступов не рекомендуется назначать БАБ.

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C).

  • При вазоспастической стенокардии на фоне АСКА для профилактики
    приступов рекомендуется назначать АК в комбинации с малыми дозами БАБ, а
    при недостаточной эффективности — комбинировать их с нитратами
    длительного действия.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Оцените статью
Adblock detector