Инструментальные методы диагностики ибс

Сердце и его болезни

1. Электрокардиография

Одним
из наиболее важных методов диагностики
ишемии миокарда при стенокардии, является
ЭКГ. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая
во время болевого эпизода. К сожалению,
это удается редко, в основном при
стационарном наблюдении за больным. Во
время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются
изменения конечной части желудочкового
комплекса – сегмента ST и зубца Т.

Острая
ишемия обычно приводит к транзиторному
горизонтальному или косонисходящему
снижению сегмента ST и уплощению или
инверсии зубца Т. Иногда отмечается
подъем сегмента ST, что свидетельствует
о более тяжелой трансмуральной ишемии
миокарда. В отличие от острого ИМ, при
стенокардии все отклонения сегмента
ST быстро нормализуются после купирования
симптомов.

Если ЭКГ регистрируется вне
ишемического эпизода, она может быть
нормальной или иметь «неспецифические»
изменения сегмента ST и зубца Т. Признаки
перенесенного ИМ – патологические
зубцы Q, также указывают на наличие ИБС.
Однако патологические зубцы Q могут
иметь место при тромбоэмболии легочной

артерии,
резко выраженных гипертрофии левого
желудочка (ГЛЖ) и гипертрофии правого
желудочка (ГПЖ), гипертрофической
кардиомиопатии, блокаде ветвей левой
ножки пучка Гиса, опухолях и травмах
сердца. Дифференциальная диагностика
этих состояний базируется на оценке
ЭКГ во время острого периода ИМ, когда
в динамике имеет место типичная эволюция
ЭКГ – от монофазной ЭКГ периода
повреждения до двухфазной

– в
подострый и рубцовый периоды. При
изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ,
опухолями и травмами сердца, отсутствует
динамика начальной и конечной частей
желудочкового комплекса.

Показания для диагностики ИБС

Если обследование назначается врачом, то должны быть показания, которые одновременно являются симптомами ишемической болезни сердца. Врач назначает диагностику ИБС при следующих показаниях:

  • Давящая боль в левой части груди. Появляется при любых нагрузках, а при отдыхе практически не ощущается.
  • Резкие сбои сердечного ритма, при которых пульс может значительно учащаться или замедляться. Больной ощутит серьезную одышку даже при отсутствии физических нагрузок.
  • Появление одышки при незначительных нагрузках (ходьба на небольшое расстояние, подъем по ступенькам и т.д.).
  • Внезапные приступы головокружения.

Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца характерны для стенокардии и проявляются на поздних стадиях развития болезни.

Симптомы ишемической болезни сердца

Однако в некоторых случаях ишемию выявляют и на ранних этапах по менее заметным симптомам:

  • Периодические приступы изжоги, возникающие без причины.
  • Чувство сдавленности и дискомфорта в грудной клетке.
  • Постоянные одышки, возникающее при любых физических нагрузках.
  • Внезапное чувство беспричинного панического страха.
  • Повышенное потоотделение, возникающее даже без повышения температуры и физических нагрузок.

Любые из вышеперечисленных симптомов – показание для осмотра пациента на наличие ишемической болезни сердца. Однако для больных в возрасте от 53 до 64 лет диагностику рекомендуется проходить не менее одного раза в год, даже при отсутствии соответствующих симптомов.

8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

ЭКГ,
зарегистрированная в покое, вне болевого
приступа, у больного без ИМ в анамнезе,
может оказаться нормальной. Во время
пробы с ФН пациент выполняет возрастающую
нагрузку на тредмиле или велоэргометре,
при этом постоянно регистрируются ЧСС
и ЭКГ, через регулярные промежутки
времени (1-3 мин) контролируется АД.

Проба
с нагрузкой является более чувствительным
и специфичным методом диагностики
ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и
считается методом выбора при обследовании
больных с подозрением на стабильную
стенокардию. Пробу с нагрузкой следует
проводить после тщательного анализа
симптомов и физического обследования,
регистрации ЭКГ в покое, с учетом
показаний и противопоказаний.

Основные
показания к проведению нагрузочных
проб

  • дифференциальная
    диагностика ИБС;

  • определение
    индивидуальной толерантности к ФН у
    больных с установленным диагнозом ИБС
    и уточнение ФК стенокардии;

  • оценка
    эффективности лечебных, в т.ч. хирургических
    и реабилитационных мероприятий;

  • экспертиза
    трудоспособности больных ССЗ;

  • оценка
    прогноза;

  • оценка
    эффективности антиангинальных
    препаратов.

Сцинтиграфия
миокарда – метод визуализации сердечной
мышцы, основанный на способности
интактного или, наоборот, некротизированного
миокарда накапливать радионуклеидные
соединения. Чаще всего используется
перфузионная сцинтиграфия с 201Те
(таллием), позволяющая выявлять локальные
нарушения коронарного кровотока. Причем,
возможности метода существенно
расширяются при регистрации сцинтиграмм
на

высоте
пробы с дозированной физической нагрузкой
или во время дипиридамолового теста. В
таких условиях имеется возможность
дифференциации ишемизированной, но
сохранившей жизнеспособность сердечной
мышцы от рубцовой нежизнеспособной
ткани. Вначале исследуют распределение
радиофармпреперата (РФП) на высоте
нагрузочного теста.

Появление «холодного
очага» в одном из сегментов ЛЖ
свидетельствует о сниженной перфузии,
которая может быть обусловлена наличием
здесь как преходящей ишемии миокарда,
индуцированной нагрузочным тестом, так
и рубцовой тканью. Поскольку ишемизированная
мышца, сохранившая свою жизнеспособность,
с течением времени все же медленно
накапливает РФП, на отсроченных
сцинтиграммах, зарегистрированных
через 3-4 ч после введения таллия, дефект
распределения препарата исчезает.

В
отличие от этого рубцовая ткань не может
накапливать радиоактивный препарат, и
на отсроченных сцинтиграммах дефект
перфузии сохраняется. В некоторых
случаях, когда речь идет о существовании
в ЛЖ участков гибернирующего («спящего»)
и/или оглушенного миокарда, при повторном
исследовании через 3-4 ч после введения
препарата дефект распределения может
остаться. В этих случаях рекомендуется

повторить
исследование через 24 ч. Нормализация
распределения таллия на таких поздних
сцинтиграммах указывает на сохранившуюся
жизнеспособность сердечной мышцы
(гибернирующий или «оглушенный» миокард).
При наличии в сердечной мышце рубцовой
ткани «холодный очаг» продолжает
фиксироваться даже через 24 ч от начала

исследования.
Выполнение сцинтиграфии миокарда с
таллием наиболее показано у

больных
ИБС с атипичным болевым синдромом и
неинформативной или малоинформативной
ЭКГ при проведении функциональных
нагрузочных тестов (отрицательная или
сомнительная проба, наличие блокады
ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии
миокарда и т.п.).

Методы диагностики ИБС

Методы исследования больных на наличие ишемической болезни сердца делятся на три группы:

  1. Визуальный осмотр и опрос пациента.
  2. Лабораторные анализы.
  3. Инструментальная диагностика.

Во время визуального осмотра врач измеряет давление и пульс, прослушивает легкие и сердце стетофонендоскопом. Такая диагностика позволяет врачу выявить один или несколько заболеваний, схожих между собой по симптоматике, или исключить неполадки в сердечно-сосудистой системе больного.

После визуального смотра врач дополнительно проводит опрос пациента, дабы узнать его текущее состояние и имеющиеся жалобы. При детальном выслушивании больного важно выяснить: когда впервые ощутил проявление симптомов ишемии, и встречались ли подобные заболевания у родственников. Полученная информация поможет врачу узнать причину возникновения ИБС и исключить фактор наследственности.

В некоторых случаях провести опрос пациента не представляется возможным в силу психических расстройств, возникших в результате развития заболевания. В такой ситуации врач назначает больному дополнительные лабораторные анализы или инструментальную диагностику, по результатам которых устанавливает точный клинический диагноз.

Общий анализ крови – лабораторное исследование, которое назначается больному, чтоб узнать показатели гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в организме, уровень холестерина в крови. По полученной информации врач определит состояние пациента, примерное время возникновения ишемической болезни сердца.

Инструментальные методы диагностики ибс

На практике общий анализ крови не может раскрыть полную картину текущего состояния сердечно-сосудистой системы больного, поэтому на основе данного исследования поставить точный диагноз не получиться. Однако по состоянию крови определяют другие патологии, способствующие возникновению ИБС: анемию и инфаркт миокарда.

Благодаря биохимическому исследованию крови врач определяет форму и стадию развития ишемии на основе показателей ферментов, электролитов и белков в организме больного. На практике такой диагностический метод определения ИБС считается наиболее точным и назначается при малейших подозрениях на заболевание.

При ишемии и сопутствующих заболеваниях (инфаркт, стенокардия или анемия) в мышечных клетках, в клетках печени и миокарда возникают резкие скачки уровня ферментов: АЛТ, КФК и АСТ, что считается важным показателем при диагностировании. Поэтому во время биохимического анализа крови врач определяет уровень вышеперечисленных ферментов и устанавливает на них специальные маркеры.

На практике маркеры сердечной недостаточности четко фиксируют показатели АСТ, АЛТ и КФК в организме больного на момент проведения диагностики, и в дальнейшем, благодаря этим маркерам, врач отследит малейшие скачки ферментов, попутно определяя причину такого явления.

Биохимический анализ крови

К примеру: когда целевой уровень ферментов резко повышается, то это свидетельствует о перенесенном инфаркте или о наличии острой сердечной недостаточности у больного, что в дальнейшем может спровоцировать ИБС. Если уровень ферментов падает, то причина кроется не в сердечно-сосудистой системе, а в другой области организма.

Помимо вышеперечисленных показателей биохимия крови позволяет распознать уровень калия и натрия в организме пациента. Обычно любые отклонения от нормальных показателей свидетельствуют о нарушенном сердечном ритме больного, что считается первопричиной появления ишемической болезни сердца.

Еще одной довольно точной методикой диагностирования ишемии считается холтеровское мониторирование, позволяющее отследить периодические проявления патологии у больного в течении суток. Проводится исследование так же, как и эхокардиография, с помощью специальных датчиков, подключенных к пациенту, которые считывают информацию о работе сердца на протяжении 24 часов.

Инструментальные методы диагностики ибс

Эхокардиография считается обязательным исследованием, которое проводится пациентам с подозрением на ИБС. С помощью данного метода врачи диагностируют любую форму ишемии, кроме той, которая имеет моментальное течение (острая ишемия).

Сама процедура происходит путем подключения больного к специальному аппарату, который считывает все движения в сердечно-сосудистой системе и транслирует их на чистый лист бумаги в виде кривых линий. Далее по полученным результатам врач определяет форму ИБС и общее состояние сердечно-сосудистой системы.

Эхокардиограмма сердца при ИБС

Подобная аускультация сердца позволяет врачу быть уверенным в диагнозе ИБС и в сопутствующих заболеваниях: стенокардии и инфаркта миокарда. Эхокардиография дает информацию и о первоначальных симптомах возникновения болезни: аритмии, нарушении обмена веществ в области сердца, наличии гликозид и увеличенных отделов.

Метод диагностики больного с помощью функциональной пробы включает процедуру ВЭМ – запись кардиограммы сердца при повышенных нагрузках. Такое исследование позволяет врачу увидет изменения в сердечно-сосудистой системе пациента во время физических нагрузок.

Если результаты ВЭМ показывают явные отклонения от нормы, то существует большая вероятность возникновения острой ишемии. В таком случае процедуру срочно останавливают, а больного отправляют на дополнительные анализы, которые подтвердят или опровергнут опасения.

У больных, регулярно занимающихся спортом, результаты ВЭМ, более развернуты. Ведь при активном образе жизни организму требуется гораздо больше кислорода, и во время незначительной нехватки результаты ЭХОКГ при ИБС покажут сильные скачки сердечного ритма, свидетельствующие об удушье сердца.

УЗИ сердца при ИБС

УЗИ сердца – точное медицинское исследование, которое позволяет врачу отслеживать любые изменения в сердце пациента внешнего и внутреннего характера. Проводится путем сканирования грудной клетки больного ультразвуковым мобильным аппаратом, который располагается на левой части груди.

С помощью импульсов аппарат передает визуальное изображение сердца на экран, где врач детально его изучает. На практике с помощью УЗИ сердца определяют состояние и толщину мышечного слоя, размеры камер, плотность перегородок и состояние клапанов органа. Помимо пассивных изменений вполне можно отследить и активные отклонения, такие как фракция выброса крови.

УЗИ сердца

УЗИ сердца – универсальная процедура, которая проводится и в плановом режиме, и в экстренном порядке, позволяя определить наличие ишемии, аритмии или стенокардии. По сравнению с остальными анализами процедура занимает минимум времени, но способна показать эффективные результаты.

4. Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенограмма
в стандартных проекциях позволяет
оценить размеры сердца – общие и
отдельных камер; состояние крупных
сосудов – аорты, легочной артерии,
верхней полой вены; выявить наличие
кальцинатов в миокарде, перикарде,
коронарных артериях, крупных сосудах.
С помощью этого метода можно обнаружить
признаки левожелудочковой недостаточности
– венозный застой, отек легких, легочную
патологию, а также изменения костного
аппарата грудной клетки.

Затруднения при диагностике ИБС

При обнаружении первых симптомов ишемии врач незамедлительно отправляет пациента на лабораторное и инструментальное обследование, которое подтвердит или опровергнет предварительный диагноз. Однако бывают исключения, когда план обследований рушится из-за затруднений при диагностике ИБС:

  • Субъективная клиническая оценка заболевания.
  • Ранняя стадия показателя СН имеет ассимптоматичный характер, и вышеперечисленные методы диагностики ИБС не могут ее распознать.
  • Поздняя стадия развития болезни проявляется нехарактерными симптомами. В таком случае пациенту назначается диспансеризация с дальнейшим хирургическим вмешательством и стационарным лечением.
  • У пациентов с желудочной дисфункцией наблюдают резкое повышение уровня NT pro BNP показателя в организме, что зависит от патологии сердечной недостаточности.

Поэтому больные с повышенным уровнем BNP в крови становятся пациентами диспансерного режима. Ведь при обнаружении в организме больного первых симптомов ишемической болезни сердца действовать следует немедленно. В противном случае болезнь может развиться молниеносно, и пациента ждет летальный исход.

5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (чпэс)

Показана
принципиальная возможность назначения
этого метода для диагностики скрытой
коронарной недостаточности. В основе
ЧПЭС лежит повышение потребности
миокарда в кислороде при увеличении
ЧСС без существенного изменения АД.

Показаниями
к проведению ЧПЭС служат:

  • невозможность
    выполнения проб с ФН (ВЭМ, тредмил) в
    связи с нали-чием сопутствующих
    заболеваний или противопоказаний к
    нагрузочным тестам;

  • неинформативность
    пробы с ФН вследствие того, что она не
    доведенадо диагностических критериев
    по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной
    ЧСС.

Признаки
ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и
при пробе с ФН, только во внимание
принимается снижение сегмента ST в первых
спонтанных комплексах после прекращения
стимуляции сердца.

Профилактика ИБС

Пациенты в возрасте от 53 до 64 лет склонны к ишемии, и во избежание зарождения недуга в организме им необходимо проходить своевременную профилактику. Сегодня медицине известны следующие способы обезопасить себя от ИБС:

  • Контроль массы тела.
  • Правильное питание.
  • Отказ от пагубных привычек.
  • Регулярные физические нагрузки.

Контролировать массу тела для людей, предрасположенных к ишемии, важно, так как избыточный вес может оказывать серьезные нагрузки на сердце.

Однако чтобы определить: есть ли у вас лишний вес, нужно провести небольшой расчет соотношения роста к массе. А делается это следующим образом: берем массу человека в кг (к примеру: 107 килограмм) и измеряем рост (возьмем рост 180 см). Проводим расчет пропорции массы тела к росту, который выглядит следующим образом: 107/ (1,8 * 1,8) = 107/3,6 = 29,7.

В конечном результате, который составил 29,7, мы увидим индекс соотношения массы тела к росту. По норме он не должен превышать отметки в 19 – 23. Если показатель существенно выше нормы, то человеку срочно нужно избавляться от лишних килограммов.

Правильное питание также играет не последнюю роль в профилактике ишемии, так как при несбалансированном рационе сердце работает нестабильно, а пульс то учащается, то замедляется. Поэтому пациентам в возрасте от 56 до 65 лет рекомендуется внести корректировки в дневное меню:

  • Избавиться от жирной пищи.
  • Ограничить потребления сладостей и сахара.
  • Уменьшить количество потребляемой соли до 4 г в сутки.
  • Увеличить объемы жидкости, выпиваемой за 1 сутки, до 2 литров.

Ну и напоследок, в качестве профилактики ИБС, внесите в распорядок спортивные упражнения. Даже короткие подходы по 10 – 15 минут хотя бы 2 – 3 раза на день смогут положительно повлиять на здоровье, уменьшив шанс возникновения ишемии в сердечно-сосудистой системе. Однако не следует усердствовать с физической активностью, так как если пульс поднимется до критической отметки, то это спровоцирует сердечную недостаточность или стенокардию.

7. Эхокардиография (ЭхоКг)

Эхокардиография
и контрастная или радионуклидная
вентрикулография имеют преимущества
при диагностике связанных с ишемической
болезнью сердца морфологических
изменений левого желудочка сердца
(аневризмы, дефекты перегородки и др.)
и снижения его сократительной функции
(по уменьшению фракции выброса, увеличению
диастолического и конечного систолического
объемов), в том числе для выявления
локальных нарушений сократимости
миокарда в зонах ишемии, некроза и руб-

цов.
С помощью эхокардиографии определяют
ряд форм патологии сердца, его гипертрофию,
многие пороки сердца, кардиомиопатии,
с которыми ИБС иногда приходится
дифференцировать.

10. Мультиспиральная компьютерная томография (мскт) сердца и коронарных сосудов.

Показаниями
для применения метода МСКТ являются:
1) выявление коронарного атеросклероза
на основании обнаружения и количественной
оценки коронарного кальциноза; 2)
неинвазивная коронарография; 3)
неинвазивная шунтография (артериальные
и венозные шунты); 4) компьютерная
томография артерий, анатомии и функции
камер сердца при врожденных и приобретенных
болезнях сердца;

5) исследование аорты,
легочной артерии, периферических артерий
и вен. Проведение МСКТ и электронно-лучевой
томографии с целью выявления кальциноза
коронарных артерий оправдано: 1) при
обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет
и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных
ССЗ с целью раннего выявления начальных
признаков коронарного атеросклероза;

ческий
тест у пациентов в возрасте до 65 лет с
сомнительными результатами нагрузочных
тестов или наличием традиционных
коронарных ФР при отсутствии установленного
диагноза ИБС; 4) для проведения
дифференциального диагноза между
хронической сердечной недостаточностью
ишемического и неишемического генеза
(кардиопатии, миокардиты).

Инструментальные методы диагностики ибс

Ангиографическое
исследование коронарных артерий
(коронарография) относится к группе
инвазивных диагностических методов,
целью которого является определение
анатомии коронарного русла, а также
степени обструкции коронарных артерий.
Выполнение данного исследования
необходимо как для уточнения диагноза
(в тех случаях, когда исключить ИБС
невозможно при помощи неинвазивных
диагностических методов), так и для
планирования последующей тактики
лечения (изолированная

медикаментозная
терапия, чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) или коронарное
шунтирование (КШ)) у пациентов, которым
верифицирован диагноз ИБС.

1. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель)

Обязательными
средствами лечения СС являются
антитромбоцитарные препараты
(антиагреганты), из которых наиболее
часто используют ацетилсалициловую
кислоту (АСК). Противотромботическое
действие АСК основывается на необратимом
ингибировании циклооксигеназы
тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты
теряют способность синтезировать
тромбоксан А2 (ТХ А2), который индуцирует
агрегацию тромбоцитов и обладает
сосудосуживающими свойствами. В
результате уменьшается воз-

можность
агрегации тромбоцитов и формирование
тромба. Длительное применение
антиагрегантов оправдано у всех больных,
не имеющих очевидных противопоказаний
к препаратам данного ряда – язвенной
болезни желудка, болезней системы крови,
гиперчувствительности и др. Побочные
действия (ульцерогенное и геморрагическое)
вы-

ражены
меньше у лиц, получающих АСК в низких
дозах. Дополнительную безопасность
обеспечивают препараты АСК, покрытые
кишечнорастворимой оболочкой. При
невозможности по каким-либо причинам
назначения АСК может использоваться
клопидогрель как средство с доказанными
эффективностью и безопасностью.

Профилактическое назначение ингибиторов
протонного насоса или цитопротекторов,
используемых обычно для лечения язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки,
больным, принимающим АСК в дозах 75-150
мг/сут, не рекомендуется. Клопидогрель
и тиклопидин являются
неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов
и по антитромбоцитарной активности
сопоставимы с аспирином.

нении
любых антитромбоцитарных средств.

2. Бета-адреноблокаторы

Доказано,
что ББ существенно снижают вероятность
внезапной смерти, повторного ИМ и
увеличивают общую продолжительность
жизни у больных, перенесших ИМ. ББ
значительно улучшают прогноз жизни
больных в том случае, если ИБС осложнена
сердечной недостаточностью. Всем больным
после перенесенного ИМ рекомендуется
назначение ББ без внутренней
симпатомиметической активности:
метопролол, атенолол,

бисопролол,
небиволол, карведилол и др.

5. Антиангинальная (антиишемическая) терапия

Это
лечение назначают больным при приступах
стенокардии или при

диагностике
эпизодов ишемии миокарда с помощью
инструментальных

методов.
Антиангинальные препараты (препараты,
предупреждающие

приступы
стенокардии) за счет профилактики ишемии
миокарда, значи-

тельно
улучшают самочувствие больных и повышают
переносимость ими

физической
нагрузки.

В
настоящее время существуют три основных
группы антиангинальных

препаратов:
ББ, нитраты и пролонгированные АК.

Рекомендуется
именно такая последовательность
назначения этих

классов
лекарственных средств для лечения ССЗ,
а также использование

их
различных комбинаций.

Бета-адреноблокаторы.
Блокаторы бета-адренергических рецеп-

торов
широко используют при лечении стенокардии,
т.к. они способны

уменьшать
адренергическое влияние на сердце,
благодаря чему снижа-

ются
ЧСС, САД, реакция сердечно-сосудистой
системы на ФН и эмоцио-

нальный
стресс. Это, в свою очередь, приводит к
снижению потребления

кислорода
миокардом и устраняет дисбаланс между
его потребностью и

доставкой
к ишемизированной зоне миокарда.

Инструментальные методы диагностики ибс

ББ
различаются: по селективности действия
в отношении

β1-адренорецепторов,
расположенных в сердце; по наличию или
отсутст-

вию
дополнительных свойств, в первую очередь
– способности вызывать

вазодилатацию;
наличию или отсутствию собственной
симпатомимети-

ческой
активности; по продолжительности
действия. Предпочтение при

лечении
больных ИБС следует отдавать селективным
ББ, не имеющим

собственной
симпатомиметической активности,
липофильным, обладаю- щим значительным
периодом полувыведения. Такие препараты
имеют все

положительные
свойства ББ; при их назначении снижается
риск побочных

эффектов
по сравнению с неселективными ББ; их
можно принимать 2 или

1
раз в сутки.

В
настоящее время, очевидно, что предпочтение
следует отдавать

селективным
ББ пролонгированного действия. Такие
данные были по-

лучены
при использовании метопролола замедленного
высвобождения,

бисопролола,
небиволола. Поэтому предпочтительно
эти ББ рекомендуют

назначать
больным, перенесшим ИМ.

Основным
принципом назначения всех ББ является
принцип достаточ-

ности
дозы: их необходимо назначать в дозах,
дающих явный эффект β1-

Инструментальные методы диагностики ибс

блокады.
Критерием блокады β1 адренорецепторов
служит стабильное урежение ЧСС в покое
до 55-60 ударов в мин. При определении дозы
ББ

необходимо
также учитывать ЧСС при ФН.

Абсолютным
противопоказанием к назначению ББ
является бронхи-

альная
астма. ХОБЛ служит относительным
противопоказанием; в этих

случаях
можно с осторожностью использовать
высокоселективные ББ.

Неселективные
ББ могут ухудшить кровоток в нижних
конечностях при

перемежающейся
хромоте, развившейся вследствие
атеросклероза пери-

Инструментальные методы диагностики ибс

ферических
артерий. СД 2 типа не является
противопоказанием к назначе-

нию
ББ. При СД 1 типа ББ следует назначать с
осторожностью.

При
приеме ББ достаточно часто наблюдаются
побочные эффекты: си-

нусовая
брадикардия, различные блокады сердца,
артериальная гипото-

ния,
слабость, ухудшение переносимости ФН,
нарушения сна, кошмарные

сновидения.
Всегда необходимо помнить о возможном
возникновении

синдрома
отмены.
Антагонисты кальция. АК
– неоднородная группа препаратов. Их

делят
на две подгруппы: дигидропиридиновые
(нифедипин, никардипин,

амлодипин,
фелодипин и др.) и недигидропиридиновые
(верапамил, дил-

тиазем)
производные (табл. 6).

В
фармакодинамике дигидропиридинов
преобладает эффект пе-

риферической
вазодилатации. Дигидропиридины не
влияют на сокра-

тимость
миокарда и атриовентрикулярную
проводимость, поэтому их

можно
назначать больным с синдромом слабости
синусового узла, нару-

шенной
атриовентрикулярной проводимостью,
выраженной синусовой

брадикардией.

В
фармакодинамике недигидропиридиновых
АК преобладают отрица-

тельные
инотропное и хронотропное эффекты,
способность замедлять ат-

риовентрикулярную
проводимость. Эти свойства сближают их
с ББ. Неди-

гидропиридиновые
препараты обладают антиаритмическими
свойствами

в
отношении наджелудочковых аритмий.
Однако их нельзя назначать при

синдроме
слабости синусового узла, нарушенной
атриовентрикулярной

Инструментальные методы диагностики ибс

проводимости.
Описанные выше особенности определяют
специфику на-

значения
разных АК отдельным группам больных.

В
целом АК оказывают достаточно выраженный
антиангинальный эф-

фект.
Действие дигидропиридиновых АК имеет
определенное сходство с

эффектом
нитратов; их можно использовать тогда,
когда нитраты плохо

переносятся
больными. Недигидропиридиновые АК часто
назначают в

тех
случаях, когда прием ББ противопоказан.
При СС используются только

Инструментальные методы диагностики ибс

препараты
пролонгированного действия, используемые
один раз в сутки.

Нитраты.
Согласно
современным рекомендациям по лечению
ИБС нитраты наряду с ББ и АК относятся
к основным группам антиангинальных

препаратов.
Следует помнить однако, что нитраты, в
отличие от ББ и АК,

не
обладают никаким иным действием, кроме
антиангинального, поэтому

единственным
показанием для назначения нитратов
является наличие

приступов
стенокардии у больного.

По
выраженности антиангинального эффекта
нитраты не уступают или

Инструментальные методы диагностики ибс

даже
превосходят ББ и АК. Так, в исследовании
КИАП (Кооперативное изу-

чение
антиангинальных препаратов) у больных
ИБС со СС напряжения II-III

функционального
класса было продемонстрировано, что
нитраты у 27%

больных
являются самыми эффективными
антиангинальными препара-

тами,
т.е. существенно превосходят по
выраженности антиангинального

эффекта
АК и ББ. Еще у 50% больных нитраты обладали
равной эффектив- ностью с АК и ББ. Это
свидетельствует о том, что в ряде случаев
нитраты

являются
препаратами выбора для лечения
стенокардии.

Нитраты
классифицируются по химической структуре,
лекарствен-

ной
форме, продолжительности действия. Из
препаратов, относящихся

Инструментальные методы диагностики ибс

нитроглицерин
(точнее глицерила тринитрат), изосорбида
динитрат и

изосорбид-5-мононитрат.
Нитраты легко проникают через все
слизистые

оболочки,
а также через кожу, поэтому они доступны
в самых различных

лекарственных
формах (табл. 7). При регулярном назначении
нитратов их действие может ослабевать,

это
явление называется привыканием
(толерантностью). Привыкание

Инструментальные методы диагностики ибс

развивается
не у всех больных и не всегда, его частота
зависит от спосо-

ба
назначения препарата. Общая закономерность
такова: риск развития

привыкания
выше тогда, когда препарат длительно
находится в организме

и
когда его концентрации мало изменяются
с течением времени. Поэтому

чаще
всего привыкание развивается при
регулярном назначении лекарс-

твенных
форм значительно пролонгированного
действия. Привыкание к

нитратам
– обратимое явление. Если препарат в
течение определенного

срока
исчезает из организма, чувствительность
к нитратам восстанавлива- ется. На этой
закономерности основан принцип
прерывистого назначения

нитратов.
Он подразумевает назначение нитратов
таким образом, чтобы в

течение
суток создавался так называемый «период
свободный от действия

нитрата»
(«nitrate-free period»). Продолжительность этого
периода должна

составлять
в сутки 6-8 ч. Поэтому нитраты стремятся
назначать таким об-

разом,
чтобы в ночное время (когда в действии
нитратов у большинства

больных
СС напряжения нет необходимости)
препарата не было в крови

или
его концентрация была бы минимальной.
Прерывистый способ назна-

чения
нитратов значительно уменьшает риск
развития привыкания. Еще

одним
способом борьбы с толерантностью к
нитратам является замена их

нитратоподобным
препаратом молсидомином (сиднофарм,
диласи-

дом).
Использование этого лекарства в дозе
4 мг сопоставимо с эффектив-

ностью
20 мг изосорбида динитрата. Единственным
способом реализовать на практике высокую
терапев-

тическую
эффективность нитратов и одновременно
максимально снизить

риск
их побочных и нежелательных эффектов
является дифференцирован-

ный
прием в зависимости от тяжести ИБС и
особенностей возникновения

ишемии
миокарда. Во всех случаях, когда это
возможно, нитраты назнача-

ют
прерывисто, таким образом, чтобы в
течение дня оставался промежу-

ток,
свободный от действия нитрата – это
защищает больного от развития

привыкания
к препарату.

При
стенокардии
напряжения I ФК нитраты
назначают только пре-

рывисто,
в лекарственных формах короткого
действия, обеспечивающих

короткий
и выраженный эффект – буккальные формы,
пластинки, аэрозо-

ли
нитроглицерина и изосорбида динитрата.
Такие формы следует при-

менять
за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей
обычно приступ

стенокардии.
При стенокардии
напряжения II ФК нитраты
также назначают преры-

висто,
перед предполагаемыми ФН. Наряду с
формами короткого эффекта

Инструментальные методы диагностики ибс

можно
использовать формы умеренно
пролонгированного действия.

При
стенокардии
III ФК нитраты
принимают постоянно в течение дня

– асимметричный
прием с безнитратным периодом в 5-6 часов.
Для этого

используют
современные 5-мононитраты пролонгированного
действия.

При
стенокардии
IV ФК,
когда приступы стенокардии могут возни-

кать
и в ночное время, нитраты следует
назначать так, чтобы обеспечить

их
круглосуточный эффект и, как правило,
в комбинации с другими анти-

ангинальными
препаратами, ББ, антагонистами кальция.

Основным
в механизме действия нитратов является
венодилатация, в

результате
чего уменьшается венозный возврат к
сердцу, снижается пред-

нагрузка
и потребность миокарда в кислороде.
Миокардиальные цитопротекторы.
Из известных в настоящее вре-

мя
миокардиальных цитопротекторов, наиболее
изученным препаратом с

доказанными
антиангинальным и антиишемическим
действиями, являет-

ся
триметазидин. Механизм действия
триметазидина связан с подавлени-

ем
бета-окисления жирных кислот и усилением
окисления пирувата в ус-

ловиях
ишемии, что помогает сохранить в
кардиомиоцитах необходимый

уровень
АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и
избыточное накопление

1.2. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда

Острейший
период: формирование
высокого остроконечного зубца

Т
(ишемия) и подъем сегмента ST (повреждение).
Сегмент ST имеет гори-

зонтальную,
вогнутую, выпуклую или косовосходящую
форму, может сли-

ваться
с зубцом Т, образуя монофазную кривую.
В отведениях, характери-

зующих
противоположные инфаркту зоны миокарда,
может регистриро-

ваться
реципрокная депрессия сегмента ST.

Острый
период: появляется
патологический зубец Q или комплекс

Инструментальные методы диагностики ибс

QS.
Патологическим считается зубец Q
продолжительностью более 0,03 с и

амплитудой
более . амплитуды зубца R в отведениях
I, aVL, V1-V6 или более

.
амплитуды зубца R в отведениях II, III и
aVF. Зубец R может уменьшиться

или
исчезнуть, а в противоположных отведениях
– увеличиться.

Подострый
период: сегмент
ST возвращается к изолинии, формирует-

ся
отрицательный зубец Т.

Период
рубцевания (постинфарктный
кардиосклероз): амплитуда

отрицательного
зубца Т уменьшается, со временем он
становится изоэ-

Инструментальные методы диагностики ибс

лектричным
и положительным. Сегмент ST на изолинии.
Зубец Q обычно

сохраняется,
однако в ряде случаев он может уменьшиться
или исчезнуть

за
счет компенсаторной гипертрофии
здорового миокарда.

Данные
изменения ЭКГ характерны для инфаркта
миокарда с зубцом

Q
(крупноочагового, трансмурального). ИМ
без зубца Q (мелкоочаговый,

интрамуральный,
субэндокардиальный) диагностируется
на основании

Инструментальные методы диагностики ибс

динамических
изменений сегмента ST и зубца T.

1.1. Диагностические критерии им (esc/acc, 2000 г.)

Критерии
острого, развивающегося или недавнего
ИМ

Один
из критериев достаточен для диагноза
острого, развивающегося

1)
Типичное повышение и постепенное
снижение (тропонины) или более

быстрое
повышение и снижение (КФК-МВ) биохимических
маркеров

некроза
миокарда в сочетании как минимум с одним
из следующих

а)
ишемические симптомы;

б)
изменения ЭКГ, свидетельствующие об
ишемии (элевация или де-

прессия
сегмента ST);

в)
появление патологического зубца Q на
ЭКГ;

г)
коронарная интервенция (например,
коронарная ангиопластика).

2)
Патологоанатомические признаки острого
ИМ.

Критерии
подтвержденного ИМ

1)
Появление нового патологического зубца
Q на нескольких

ЭКГ.
Пациент может помнить или не помнить
предшествующие

симптомы.
Биохимические маркеры некроза миокарда
могут

нормализоваться
в зависимости от времени, прошедшего с

момента
начала инфаркта.

Инструментальные методы диагностики ибс

2)
Патологоанатомические признаки зажившего
или заживающего ИМ.

 локализация
– загрудинная; эпигастральная область;

 иррадиация
– широкая (в плечи, предплечья, ключицы,
шею, нижнюю

челюсть
(чаще слева), левую лопатку, межлопаточное
пространство);

 характер
– давящий, жгучий, сжимающий, распирающий;

 продолжительность
– от 20-30 минут до нескольких часов;

 болевой
синдром часто сопровождается возбуждением,
чувством

страха,
двигательным беспокойством и вегетативными
реакциями,

потливостью,
гипотензией, тошнотой, рвотой, не
купируется нитрогли-

https://www.youtube.com/watch?v=Rdkhuh4YSXo

церином.

Оцените статью
Adblock detector