Холера. Причины, симптомы и лечение холеры

Туберкулез

Этиология (причины) холеры

Возбудитель холеры – специфическая бактерия, которая относится к роду вибрионов (Vibrio cholerae). Она имеет несколько изогнутую форму (в виде запятой), с одной стороны имеется жгутик, обеспечивающий подвижность бактериальной клетки. Выделяют несколько подвидов (биовары) данного микроорганизма:

  • Vibrio cholerae biovar cholerae – биовар классической холеры, вызывающий типичное течение заболевания.
  • Vibrio cholerae biovar eltor – биовар Эль-тор, он вызывает более легкое и атипическое течение заболевания.

Каждый биовар также разделяется на серологические подтипы, самыми распространенными из которых являются серотип Огава, Инаба, Хикодзима. Во время проведения лабораторной диагностики заболевания определяются серологические типы по соматическому и жгутиковому антигену. Холерный вибрион неустойчив в окружающей среде, он достаточно быстро погибает под воздействием солнечных лучей, высушивания и стандартных разведений дезинфицирующих средств. Он длительно может сохраняться и размножаться в жидкой среде (морская вода, сточные воды), особенно если она имеет щелочную реакцию.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Возбудитель холеры Vibrio cholerae относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae.

Холерный вибрион представлен двумя биоварами, сходными по морфологическим и тинкториальным свойствам (биовар собственно холеры и биовар Эль-Тор).

Возбудители холеры представляют собой короткие изогнутые грамотрицательные палочки (1,5–3 мкм длиной и 0,2–0,6 мкм шириной), высокоподвижные благодаря наличию полярно расположенного жгутика. Спор и капсул не образуют, располагаются параллельно, в мазке напоминают стаю рыб, культивируют их на щелочных питательных средах. Холерные вибрионы Эль-Тор, в отличие от классических биологических вариантов, способны гемолизировать эритроциты барана.

Вибрионы содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по О-антигенам холерные вибрионы разделены на три серологических типа: Огава (содержит антигенную фракцию В), Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции — В и С). По отношению к холерным фагам делятся на пять основных фаготипов.

Факторы патогенности: · подвижность; · хемотаксис, с помощью которого вибрион преодолевает слизистый слой и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками тонкой кишки; · факторы адгезии и колонизации, с помощью которых вибрион прилипает к микроворсинкам и колонизирует слизистую оболочку тонкого кишечника;

· ферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), которые способствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи; · экзотоксин холероген — главный фактор, который определяет патогенез заболевания, а именно распознаёт рецептор энтероцита и связывается с ним, формирует внутримембранный гидрофобный канал для прохождения субъединицы А, которая взаимодействует с никотинамидадениндинуклеотидом, вызывает гидролиз аденозинтрифосфата с последующим образованием цАМФ;

· факторы, повышающие проницаемость капилляров; · эндотоксин — термостабильный ЛПС, который в развитии клинических проявлений болезни существенной роли не играет. Антитела, образующиеся против эндотоксина и обладающие выраженным вибриоцидным действием, — важный компонент постинфекционного и поствакцинального иммунитета.

Холерные вибрионы хорошо выживают при низкой температуре; во льду сохраняются до 1 мес, в морской воде — до 47 сут, в речной воде — от 3–5 дней до нескольких недель, в почве — от 8 дней до 3 мес, в испражнениях — до 3 сут, на сырых овощах — 2–4 дня, на фруктах — 1–2 дня. Холерные вибрионы при 80 °С погибают через 5 мин, при 100 °С — моментально;

Эпидемиология холеры

Источник возбудителя инфекции — человек (больной и вибриононоситель).

Особенно опасны сохраняющие социальную активность больные со стёртой и лёгкой формами болезни.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Пути передачи — водный, алиментарный, контактно-бытовой. Водный путь имеет решающее значение для быстрого эпидемического и пандемического распространения холеры. При этом не только питьё воды, но также использование её для хозяйственных нужд (мытьё овощей, фруктов и т.п.

Восприимчивость к холере всеобщая. Наиболее подвержены заболеванию люди со сниженной кислотностью желудочного сока (хронический гастрит, пернициозная анемия, глистные инвазии, алкоголизм).

После перенесённой болезни вырабатывается антимикробный и антитоксический иммунитет, который длится от 1 до 3 лет.

Эпидемический процесс характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными завозными случаями. Благодаря широким транспортным связям систематически происходит занос холеры на территорию свободных от неё стран. Описано шесть пандемий холеры. В настоящее время продолжается седьмая пандемия, вызванная вибрионом Эль-Тор.

Классическая холера распространена в Индии, Бангладеше, Пакистане, холера Эль-Тор — в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии. На территории России регистрируются в основном завозные случаи. За последние 20 лет отмечено более 100 случаев завоза в семь регионов страны. Главная причина этого — туризм (85%). Отмечены случаи холеры среди иностранных граждан.

Наиболее тяжёлой была эпидемия холеры в Дагестане в 1994 г., где было зарегистрировано 2359 случаев. Инфекцию занесли паломники, совершавшие хадж в Саудовскую Аравию.

Как и для всех кишечных инфекций, для холеры в странах с умеренным климатом свойственна летне-осенняя сезонность.

Холера относится к сапронозным заболеваниям. Это означает, что возбудитель может сохраняться и размножаться в окружающей среде, в частности в воде, откуда попадает в организм человека и приводит к развитию заболевания. Основной путь инфицирования – фекально-оральный, бактерии выделяются с калом больного человека или бактерионосителя в окружающую среду, попадают в канализацию, а затем в питьевую воду, где могут размножаться и сохраняться длительное время.

При употреблении зараженной воды происходит инфицирование здорового человека, поэтому вспышки эпидемии холеры чаще всего имеют водный путь, особенно в странах с недостаточно развитой инфраструктурой (очистка сточных вод, четкое разграничение канализации и источников питьевой воды). Эндемическими зонами, где наиболее часто регистрируются случаи заболеваемости холерой, являются страны Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии, Индия.

Профилактика

Холера

Направлена на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарную очистку и благоустройство населённых мест, информирование населения. Сотрудники системы эпидемиологического надзора проводят работу по предупреждению заноса возбудителя и распространения его на территории страны в соответствии с правилами санитарной охраны территории, а также плановое исследование воды открытых водоёмов на наличие холерного вибриона в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, акваториях портов и т.д.

Проводятся анализ данных о заболеваемости холерой, осмотр и бактериологическое обследование (по показаниям) граждан, прибывших из-за рубежа.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Согласно международным эпидемиологическим правилам, за лицами, прибывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.

В очаге проводится комплексный план противоэпидемических мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию контактировавших и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

Экстренная профилактика включает применение антибактериальных препаратов (табл. 17-9).

Таблица 17-9. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике холеры

Препарат Разовая доза внутрь, г Кратность применения в сут Суточная доза, г Курсовая доза, г Продолжи-тельность курса, сут
Ципрофлоксацин 0,5 2 1,0 3,0–4,0 3-4
Доксициклин 0,2 в 1-й день, затем по 0,1 1 0,2 в 1-й день, затем по 0,1 0,5 4
Тетрациклин 0,3 4 1,2 4,8 4
Офлоксацин 0,2 2 0,4 1,6 4
Пефлоксацин 0,4 2 0,8 3,2 4
Норфлоксацин 0,4 2 0,8 3,2 4
Хлорамфеникол (левомицетин) 0,5 4 2,0 8,0 4
Сульфаметоксазол/ бисептол 0,8/0,16 2 1,6 / 0,32 6,4 / 1,28 4
Фуразолидон канамицин 0,1 0,5 4 0,4 2,0 1,6 8,0 4

Примечание. При выделении холерных вибрионов, чувствительных к сульфаметоксазолу триметоприму и фуразолидону, беременным назначают фуразолидон, детям – сульфаметоксазол триметоприм (бисептол).

Для специфической профилактики применяют холерную вакцину и холерогенанатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вакцину, содержащую 8–10 вибрионов в 1 мл, вводят под кожу, первый раз 1 мл, второй раз (через 7–10 дней) 1,5 мл. Детям 2–5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5–10 лет — 0,5 и 0,7 мл, 10–15 лет — 0,7–1 мл соответственно.

Взрослым необходимо 0,5 мл препарата (для ревакцинации также 0,5 мл), детям от 7 до 10 лет — 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11–14 лет — 0,2 и 0,4 мл, 15–17 лет — 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес после вакцинации или ревакцинации.

Холерный вибрион - возбудитель холеры

Предотвращение развития холеры включает выполнение специфических и неспецифических мероприятий. Специфическая профилактика включает прививки от холеры (введение антигенов холерного вибриона с целью формирования иммунного ответа). Они проводятся людям, проживающим в эндемических зонах холеры, а также собирающихся посещать их.

Неспецифическая профилактика направлена в первую очередь на предотвращение попадания возбудителя в воду (особенно в случаях централизованного водоснабжения), для чего обязательно проводится обеззараживание канализационных и сточных вод, технологическая изоляция источника питьевой воды. При выявлении пациента с подозрением на развитие холеры, он обязательно изолируется в инфекционном отделении, где организовывается холерный госпиталь со строгим выполнением профилактических мероприятий.

При правильном лечении и его своевременном начале прогноз при холере относительно благоприятный. Это стало возможным благодаря применению парентеральной регидратации при помощи внутривенно капельного введения солевых растворов.

Механизм развития заболевания

После проникновения в пищеварительный тракт в тонкой кишке холерные вибрионы начинают активно размножаться, чему способствует щелочная реакция среды. При прохождении через желудок, содержимое которого имеет кислую реакцию, часть микроорганизмов погибает, поэтому заболевание имеет более тяжелое течение у людей со сниженной кислотностью желудочного сока.

Основной особенностью холерного вибриона является то, что в процессе своей жизнедеятельности он вырабатывает белковое соединение (экзотоксин или холерный токсин), которое изменяет функциональную активность энтероцитов (клетки кишки). Данное соединение приводит к нарушению всасывания воды и солей из просвета кишечника в кровь, а также их обратному переходу из тканей в просвет пищеварительного тракта, вызывая развитие секреторной диареи (понос).

Тяжелая дегидратация  — это основная опасность холеры, за счет выхода воды и солей из организма в кишечник она может привести к летальному исходу.

Патогенез холеры

Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Заболевание развивается лишь тогда, когда возбудители преодолевают желудочный барьер (обычно это наблюдается в периоде базальной секреции, когда pH желудочного содержимого близок к 7), достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин.

Энтеротоксин или холероген определяет возникновение основных проявлений холеры. Холерный синдром связан с наличием у данного вибриона двух веществ: белкового энтеротоксина — холерогена (экзотоксина) и нейраминидазы. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов — ганглиозидом. Под действием нейраминидазы из ганглиозидов образуется специфический рецептор. Комплекс холерогенспецифический рецептор активирует аденилатциклазу, которая инициирует синтез цАМФ.

Аденозинтрифосфат регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника. В результате слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которая не успевает всасываться в толстой кишке, — развивается изотоническая диарея.

В результате уменьшается объём плазмы, сокращается объём циркулирующей крови и она сгущается. Жидкость перераспределяется из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Возникают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, следствием которых становятся дегидратационный шок и ОПН.

Симптомы холеры

С момента инфицирования до развития первых клинических признаков заболевания проходит в среднем 3-е суток (инкубационный период может варьировать от нескольких часов до 5 суток). Клиническая картина холеры характеризуется выраженной диареей и рвотой. Стул при этом водянистый, жидкий, он не содержит каловых примесей.

  • Легкая степень – однократный жидкий стул и рвота, потеря жидкости не превышает 3% от массы тела больного человека. Появляется небольшая сухость во рту, сопровождающаяся жаждой, мышечная слабость.
  • Средняя степень – жидкий стул может быть до 20 раз в день. При поносе отсутствуют болевые ощущения в виде спазмов и характерные позывы к акту дефекации (тенезмы). Стул постепенно утрачивает каловый характер и приобретает вид «рисового отвара». При этом потеря жидкости, а также солей составляет 4-6% от массы тела, что сопровождается выраженной сухостью слизистых оболочек, жаждой, общей слабостью, периодическими судорогами поперечно-полосатой скелетной мускулатуры, сиплым голосом, учащенным сердцебиением (тахикардия). Кожа на руках вследствие дегидратации сморщивается («руки прачки»).
  • Тяжелая степень – диарея свыше 20-ти раз в день, развивается тяжелая дегидратация (потеря жидкости свыше 7-{amp}quot;Руки прачки{amp}quot; - симптом обезвоживания при холере9% от массы тела), что сопровождается нарушением кровообращения (гемодинамика) со снижением артериального давления (гипотония), учащенным слабым пульсом. Появляется нарушение дыхания (одышка), черты лица больного человека заостряются, глаза впадают в глазницы, кожа становится синюшной (цианоз). Вследствие пересыхания слизистой оболочки голосовых связок, голос становится осипшим, вплоть до его полного отсутствия (афония). Также снижается эластичность (тургор) кожи, она становится дряблой, долго распрямляется после собирания в складку, на руках появляются выраженные морщины. При этой степени нарушается работа почек с уменьшением объема выводимой мочи (олигурия), вплоть до ее отсутствия (анурия).

В некоторых случаях холера может протекать без развития клинической симптоматики с выделением холерного вибриона с калом. Такие лица представляют высокую эпидемиологическую опасность, так как не обращаются за медицинской помощью. При молниеносной форме течения холеры дегидратация развивается очень быстро и в течение нескольких дней может привести к летальному исходу. Такая форма бывает у ослабленных, пожилых людей, а также у детей.

Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут, чаще 2–3 дня.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

По выраженности клинических проявлений различают стёртую, лёгкую, средней тяжести, тяжёлую и очень тяжёлую формы холеры, определяющиеся степенью обезвоживания.

В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания: · I степень, когда больные теряют объём жидкости, равный 1–3% массы тела (стёртые и лёгкие формы); · II степень — потери достигают 4–6% (форма средней тяжести); · III степень — 7–9% (тяжёлая); · IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры.

В настоящее время I степень обезвоживания встречается у 50–60% больных, II — у 20–25%, III — у 8–10%, IV — у 8–10% (табл. 17-10).

Таблица 17-10. Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей

Признак Степень обезвоживания, % потери массы тела
стёртая и лёгкая средней тяжести тяжёлая очень тяжёлая
1–3 4–6 7–9 10 и более
Стул До 10 раз До 20 раз Более 20 раз Без счёта
Рвота До 5 раз До 10 раз До 20 раз Многократная (неукротимая)
Жажда Слабо Умеренно выраженная Резко выраженная Неутолимая (или не может пить)
Диурез Норма Снижен Олигурия Анурия
Судороги Нет Икроножных мышц, кратковременные Продолжи-тельные и болезненные Генерализованные клонические
Состояние Удовлет-ворительное Средней тяжести Тяжёлое Очень тяжёлое
Глазные яблоки Норма Норма Запавшие Резко запавшие
Слизистые оболочки рта, язык Влажные Суховатые Сухие Сухие, резко гиперемированы
Дыхание Норма Норма Умеренное тахипноэ Тахипноэ
Цианоз Нет Носогубного треугольника Акроцианоз Резко выражен, диффузный
Тургор кожи Норма Норма Снижен (кожная складка расправляется {amp}gt;1 с) Резко снижен (кожная складка расправляется {amp}gt;2 с)
Пульс Норма До 100 в минуту До 120 в мин Выше 120 в минуту, нитевидный
АДсист., мм рт.ст. Норма До 100 60–100 Меньше 60
pH крови 7,36–7,40 7,36–7,40 7,30–7,36 Менее 7,3
Голосовое звучание Сохранено Сохранено Охриплость голоса Афония
Относительная плотность плазмы Норма (до 1025) 1026–1029 1030–1035 1036 и более
Гематокрит, % Норма (40–46%) 46–50 50–55 Выше 55

Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений.

Первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений.

В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.

Регидратация - основа лечения холеры

У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.

При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз быстро прогрессирует.

Жажда становится мучительной, язык сухим, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме не уменьшается, а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса.

Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия.

Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.

Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Голос слабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.

При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику, шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначала максимальное, затем минимальное и пульсовое.

Температура тела нормальная, мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжёлое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 °С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела — дегидратация IV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока.

К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращаются рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при лёгком надавливании на переднюю брюшную стенку).

Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение часа) не расправляется («холерная складка»).

наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно определить первоначальную степень дегидратации у детей. В таких случаях нельзя ориентироваться на относительную плотность плазмы вследствие большого внеклеточного объёма жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взвешивать пациентов, чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидратации.

Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.

Диагностика холеры

Первичное заключение врач делает на основании клинической симптоматики и эпидемиологических данных (посещение больных эндемичных регионов). Подтверждение диагноза проводится при помощи дополнительных лабораторных исследований, которые включают:

  • Бактериологическое исследование – посев на специальную питательную среду, в которой накапливается возбудитель. Затем проводится идентификация холерного вибриона по морфологическим, биохимическим и антигенным свойствам.
  • Серологическое исследование – проводится выявление антител к холерному вибриону в крови, которые накапливаются в ответ на течение инфекционного процесса.
  • ПЦР – выполняется полимерная цепная реакция, при помощи которой в исследуемом материале выявляется и идентифицируется геном микроорганизма.

Данные исследования также проводятся для контроля эффективности этиотропной терапии (лечение, направленное на уничтожение холерного вибриона) с целью профилактики выделения возбудителя.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Клинический диагноз при наличии эпидемиологических данных и характерной клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединением рвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс) не сложен, однако лёгкие, стёртые формы болезни, особенно единичные случаи, часто просматриваются. В этих ситуациях решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Основным и решающим методом лабораторной диагностики холеры является бактериологическое исследование. В качестве материала используют испражнения и рвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погибших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и жёлчного пузыря.

При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать три условия: · как можно быстрее произвести посев материала от больного (холерный вибрион сохраняется в испражнениях короткий срок); · посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен; · исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч; если это невозможно, используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.).

Материал собирают в индивидуальные отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги. При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим.

Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и фамилию забравшего материал. В лаборатории материал засевают на жидкие и плотные питательные среды для выделения и идентификации чистой культуры.

Результаты экспресс-анализа получают через 2–6 ч (ориентировочный ответ), ускоренного анализа — через 8–22 ч (предварительный ответ), полного анализа — через 36 ч (заключительный ответ).

Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. С этой целью может быть использована микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше — определение титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определяют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).

Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекциями, вызывающими диарею. Дифференциальные признаки приведены в табл. 17-11.

Таблица 17-11. Дифференциальная диагностика холеры

Эпидеми-ологические и клинические признаки Нозологическая форма
холера ПТИ дизентерия вирусная диарея диарея путешес-твенников
Контингент Жители эндемичных регионов и приезжие из них Нет специфики Нет специфики Нет специфики Туристы в развива-ющиеся страны с жарким климатом
Эпидеми-ологические данные Употребление необезза-раженной воды, мытьё в ней овощей и фруктов, купание в загрязнённых водоёмах, контакт с больным Употребление пищевых продуктов, приготов-ленных и хранившихся с нарушением гигиенических норм Контакт с больным, употр-ебление главным образом молочно-кислых продуктов, нарушение личной гигиены Контакт с больным Употреб-ление воды, продуктов питания, приоб-ретённых у уличных торговцев
Очаговость Часто по общим эпидеми-ологическим признакам Часто среди употреб-лявших тот же подозри-тельный продукт Возможна среди контактных лиц, употреб-лявших подозри-тельный продукт Часто среди контактных лиц Возможна по общим эпидеми-ологическим признакам
Первые симптомы Жидкий стул Боли в эпигастрии, рвота Боли в животе, жидкий стул Боли в эпигастрии, рвота Боли в эпигастрии, рвота
После-дующие симптомы Рвота Жидкий стул Тенезмы, ложные позывы Жидкий стул Жидкий стул
Лихорадка, интоксикация Отсутствуют Часто, одновременно с диспеп-сическим синдромом или раньше его Часто, одновре-менно или раньше диспеп-сического синдрома Часто, выражены умеренно Характерны, одновременно с диспеп-сическим синдромом
Характер стула Бескаловый, водянистый, без характерного запаха Каловый, жидкий, зловонный Каловый или бескаловый («ректальный плевок») со слизью и кровью Каловый, жидкий, пенистый, с кислым запахом Каловый жидкий, часто со слизью
Живот Вздут, безболез-ненный Вздут, болезнен в эпи- и мезогастрии Втянут, болезненный в левой подвздошной области Вздут, слабоболез-ненный Умеренно болезненный
Обезво-живание II–IV степени I–III степени Возможно, I–II степени I–III степени I–II степени

А 00.1. Холера (копрокультура вибриона eltor), тяжёлое течение, обезвоживание III степени.

Обязательной госпитализации подлежат все больные холерой или с подозрением на неё.

Лечение

Эффективная терапия холеры включает 2 основных подхода. Основным из них является восполнение и поддержание уровня жидкости и солей в организме — регидратация. В зависимости от тяжести течения инфекционного процесса, она выполняется при помощи внутривенно капельного введения солевых растворов (Трисоль, физиологический раствор) или приема внутрь перорального раствора для регидратации (Регидрон).

От своевременности начала регидратации зависит прогноз заболевания. Она проводится в течение всего периода поноса и рвоты, сопровождающихся потерей жидкости и солей. Также проводится этиотропная рациональная антибиотикотерапия, позволяющая уменьшить время и тяжесть течения холеры, для чего используются цефалоспорины, тетрациклин, фторхинолоны.

Специальной диеты для больных холерой не требуется.

Основные принципы терапии: · возмещение потери жидкости и восстановление электролитного состава организма; · воздействие на возбудитель.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни.

Патогенетические средства

Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.

Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.

Формула Коэна: V = 4(или 5) × P × (Ht6 – Htн), где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Ht6 — гематокрит больного; Htн — гематокрит в норме; 4 — коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более чем 15.

Формула Филлипса: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Х — относительная плотность плазмы больного; 4 — коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040, а 8 — при плотности выше 1,041.

На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру умножают на массу тела и получают объём потери жидкости. Например, масса тела 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объём потерь составляет 70 000 г·0,08 = 5600 г (мл).

Полиионные растворы, предварительно подогретые до 38–40 °С, вводят внутривенно со скоростью 80–120 мл/мин при II–IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль® (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); ацесоль® (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды);

Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен. После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери.

Введение растворов — решающее в терапии тяжелобольных. Как правило, через 15–25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить.

Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы®: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как они способствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового лёгкого.

Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды (раствор оралит). Добавление глюкозы® способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменён более стойким цитратом натрия (регидрон®).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

В России разработан препарат глюкосолан®, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.

Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.

Этиотропная терапия

Антибиотики — дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя. Рекомендуемые препараты и схемы их применения представлены в табл. 17-12, 17-13. Применяют один из перечисленных препаратов.

Таблица 17-12. Схемы пятидневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (I–II степень обезвоживания, отсутствие рвоты) в таблетированной форме

Препарат Разовая доза, г Кратность применения, в сутки Средняя суточная доза, г Курсовая доза, г
Доксициклин 0,2 1 0,2 1
Хлорамфеникол (левомицетин®) 0,5 4 2 10
Ломефлоксацин 0,4 1 0,4 2
Норфлоксацин 0,4 2 0,8 4
Офлоксацин 0,2 2 0,4 2
Пефлоксацин 0,4 2 0,8 4
Рифампицин триметоприм 0,3
0,8
2 0,6
0,16
3
0,8
Тетрациклин 0,3 4 1,2
Триметоприм сульфаметоксазол 0,16
0,8
2 0,32
1,6
1,6
8
Ципрофлоксацин 0,25 2 0,5 2,5

Таблица 17-13. Схемы 5‑дневного курса антибактериальных препаратов для лечения больных холерой (наличие рвоты, III–IV степень обезвоживания), внутривенное введение

Препарат Разовая доза, г Кратность применения, в сутки Средняя суточная доза, г Курсовая доза, г
Амикацин 0,5 2 1,0 5
Гентамицин 0,08 2 0,16 0,8
Доксициклин 0,2 1 0,2 1
Канамицин 0,5 2 1 5
Хлорамфеникол (левомицетин®) 1 2 2 10
Офлоксацин 0,4 1 0,4 2
Сизомицин 0,1 2 0,2 1
Тобрамицин 0,1 2 0,2 1
Триметоприм сульфаметоксазол 0,16
0,8
2 0,32
1,6
1,6
8
Ципрофлоксацин 0,2 2 0,4 2

Диспансеризация

Выписку больных холерой (вибриононосителей) производят после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получения трёх отрицательных результатов бактериологического обследования.

Перенёсших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учёбе), независимо от профессии ставят на учёт в территориальных отделах эпидемиологического надзора и КИЗ поликлиник по месту жительства. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 мес.

Перенёсшие холеру подлежат бактериологическому обследованию на холеру: в первый месяц проводят бактериологическое исследование испражнений один раз в 10 дней, в дальнейшем — один раз в месяц.

При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их госпитализируют для лечения в инфекционную больницу, после чего диспансерное наблюдение за ними возобновляют.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Перенёсших холеру или вибриононосительство снимают с диспансерного учёта, если холерные вибрионы не выделяются на протяжении диспансерного наблюдения.

Оцените статью
Adblock detector