Паллиативная помощь при хронической боли у онкологических больных

Туберкулез

Эффективная терапия хронической боли

В настоящее время для определения боли наиболее распространена дефиниция, предложенная Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994): «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое терминами такого повреждения».

Боль всегда субъективна, ее конечная оценка определяется локализацией и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом. Важным моментом является то, что выраженность боли может не соответствовать тяжести повреждения, поскольку определяющим в интерпретации болевого ощущения является психоэмоциональное состояние индивидуума.

Особенное значение данный аспект имеет при хронической боли, которая продолжается длительный период времени и приобретает статус самостоятельной болезни, поскольку причина этой боли неустранима (например, у больных с распространенными формами злокачественных новообразований).

Хроническая боль снижает физическую и социальную активность, вызывает психоэмоциональные расстройства, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичной иммунологической недостаточности и нарушения деятельности органов и систем.

Такую боль называют патологической, поскольку она вызывает целый комплекс дезадаптивных реакций и представляет опасность для организма в биологическом смысле.

• восприятие (перцепция) болевых ощущений ноцицепторами — свободными нервными окончаниями миелиновых А-й — и безмиелиновых С-волокон, расположенными по всему телу (кожа, глубокие ткани и внутренние органы), за исключением головного мозга;• проведение ноцицептивных импульсов по первичным афферентным волокнам в задние рога спинного мозга и по восходящим проводящим путям в кору головного мозга;

• прием и переработка ноцицептивной информации в коре головного мозга (в частности, лимбической системе и неокортексе);• модуляция ноцицептивного возбуждения (периферическая модуляция, сегментарное торможение, супраспинальный нисходящий тормозной контроль и действие нейромедиаторов/нейромодуляторов).

В зависимости от патогенеза боль можно подразделить на но-цицептивную (ноцигенная), нейропатическую (нейрогенная) и психогенную. Данная классификация весьма условна из-за тесного сочетания патогенетических механизмов при различной патологии, особенно при хронической боли.

Например, опухоли могут вызывать и повреждение тканей, и компрессию нервов. Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицепторов, относят к ноцигенным. Клинически они проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления.

Со временем зона болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную гипералгезию, которая охватывает поврежденные ткани, и вторичную гипералгезию, локализующуюся вне зоны повреждения.

По современным представлениям, периферическое повреждение запускает целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему от тканевых ноцицепторов до корковых нейронов.

• раздражение ноцицепторов при повреждении тканей;• выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения;• усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии;• сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС).

В связи с этим для лечения ноцигенной боли целесообразно применение средств, направленных на подавление синтеза медиаторов воспаления, ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения ЦНС и активацию структур антиноцицептивной системы.

Развитие нейрогенных болевых синдромов обусловлено повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Такая боль имеет ряд своих клинических и патофизиологических особенностей.

Для нейрогенного болевого синдрома типично наличие постоянной, спонтанной или пароксизмальной боли, сенсорного дефицита в зоне болезненности, аллодинии (болезненного ощущения при легком неповреждающем воздействии), гипералгезии и гиперпатии.

alt

Характерны вегетативные расстройства, такие как снижение кровотока, гипер- или гипогидроз в болезненной области. Боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения. Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения.

При неполном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боль чаще всего имеет постоянный характер. Патогенетические механизмы нейрогенной и ноцигенной боли в корне различны.

Развитие нейрогенных болевых синдромов в настоящее время связывают с структурно-функциональными изменениями, затрагивающими периферические и центральные отделы ноцицептивной системы.

Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, приводящий к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, продуцирующих мощный афферентный поток импульсов, который сенситизирует супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегрирует их нормальную работу и вовлекает их в патологические реакции.

Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивированные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию — патологическую алгическую систему, результатом деятельности которой является болевой синдром.

С учетом особенностей патогенеза при лечении нейропатических болевых синдромов оправдано использование средств, подавляющих патологическую активность периферических эктопических нейрональных пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов: антиконвульсантов, бензодиазепинов, агонистов рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), блокаторов кальциевых каналов, антагонистов возбуждающих аминокислот, периферических и центральных блокаторов.

Ведущее значение в механизме развития психогенных болевых синдромов отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных соматических расстройств. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение, поэтому очевидно, что оно усилено у истерических личностей.

Любое хроническое заболевание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение пациента. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые обостряют восприятие боли. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами.

Психогенная боль может являться составной частью истерической реакции и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным болям также относят боли, связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины. Это поясняет важность психотерапии в контроле над болью у онкологических больных.

Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз должны применяются в качестве психологического вмешательства, особенно в рефрактерных к лечению случаях (Bonica, 1990; Wall, Melzack, 1994; Hart, Alden, 1994). В современной клинической практике только правильное понимание врачом механизмов развития болевого синдрома может позволить ему правильно выбрать верную стратегию терапии хронической боли.

Эффективная терапия хронической боли у онкологических больных — сложная задача, и требует применения многокомпонентного комплекса методов и лекарственных средств.

• фармакотерапия периферическими и центральными анальгетиками, адъювантными лекарственными средствами;• лекарственные, химические и физические методы регионарного обезболивания (эпидуральная аналгезиязия, хроническая эпидуральная электростимуляция, денервации периферических и центральных нервных структур, радиочастотный нейролизис);

Лекарственные препараты, используемые для этих целей, делятся на три категории: ненаркотические (неопиоидные) анальгетики, наркотические (опиоидные) анальгетики и адъювантные препараты.

Согласно «анальгетической лестнице», рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, при слабой боли назначаются ненаркотические анальгетики, при усилении боли до уровня умеренной дополнительно назначают опиоиды слабой потенции, а для лечения сильной боли применяются сильнодействующие опиоиды.

На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантыми средствами: противосудорожными, кортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами и др.

• дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;• назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;• анальгетики применять «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабо действующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего;• применять неинвазивные формы лекарственных средств.

Одним из важнейших условий успешного лечения является индивидуальный подбор способа введения анальгетиков, дозы и схемы. Для длительного лечения предпочтителен пероральный способ введения препаратов из-за его удобства, гибкости и неинвазивности.

Какие виды паллиативного лечения применяются в современной онкологии?

Любой метод лечения в онкологии может применяться в качестве паллиативного,
если его цель – не вылечить рак, а улучшить состояние и продлить жизнь
больного.

Паллиативная хирургия.
Если злокачественную опухоль нельзя удалить полностью, хирург может
выполнить циторедуктивную операцию, во время которой
старается убрать как можно больший объем опухолевой ткани. Такие операции
помогают продлить жизнь, предотвратить серьезные осложнения, после них
лучше эффект от химиотерапии и лучевой терапии.

Если осложнения уже возникли, выполняют симптоматические операции.
Например, при кишечной непроходимости в просвет кишки устанавливают стенты – полые цилиндрические каркасы с сетчатой стенкой.
Они расширяют просвет кишки и восстанавливают проходимость. При
неоперабельном раке прямой кишки хирург может наложить стому – искусственное отверстие для отхождения стула.

Паллиативная химиотерапия.
Введение химиопрепаратов в паллиативных целях имеет некоторые
особенности:

  • Многие больные настолько ослаблены, что не смогут перенести лечение
    комбинацией разных препаратов. Зачастую назначают только один
    химиопрепарат.
  • Нет четких ограничений по продолжительности курса лечения. Химиопрепараты
    вводят до тех пор, пока они не перестанут действовать, либо пока у пациента
    не возникнут серьезные побочные эффекты. Зачастую в таких случаях врач
    может подобрать другой химиопрепарат.
  • Некоторые больные находятся в настолько плохом состоянии, что им опасно
    вводить какие-либо химиопрепараты. В таких случаях назначают курсы
    активного восстановительного лечения. Зачастую удается улучшить состояние
    больного настолько, что химиотерапия снова становится возможной.

Паллиативная лучевая терапия. Когда не стоит задача полностью уничтожить рак, можно применять меньшие
дозы облучения, тем самым снизив риск побочных эффектов. Паллиативную
лучевую терапию часто применяют для борьбы с симптомами, такими как: боли в
костях из-за метастазов, сдавление спинного мозга и нервов, кровотечение,
сдавление или перекрытие просвета органа большой опухолью. Курсы лечения
обычно непродолжительные.

Гормональная терапия
. Некоторые опухоли, например, рак молочной железы, простаты, могут
обладать чувствительностью к гормонам. При невозможности хирургического
лечения и при рецидивах таким пациентам может быть назначена гормональная
терапия.

Таргетная терапия. Некоторые вещества помогают раковым клеткам бесконтрольно размножаться,
поддерживать жизнедеятельность, избегать иммунной агрессии, «выращивать»
для себя новые кровеносные сосуды. Существуют препараты, которые могут
блокировать эти молекулы. В отличие от классических химиопрепаратов, у всех
таргетных препаратов есть определенные «мишени».

Паллиативная помощь при хронической боли у онкологических больных

Иммунотерапия. В качестве паллиативного лечения при некоторых типах рака применяют цитокины – препараты, которые стимулируют работу
иммунитета. Например, к этой группе относится интерлейкин-2 (ИЛ-2). Более
современный класс иммунопрепаратов – ингибиторы контрольных точек. Они
блокируют молекулы, которые подавляют активность иммунных клеток.

Борьба с болью. Многие больные раком на поздних стадиях испытывают хронические боли. В
настоящее время в онкологии применяется трехступенчатая схема
обезболивания. Врач начинает с «легких» препаратов, при необходимости
повышает их дозировки. Если максимальные дозы не помогают, переходят на
следующую ступень, к более сильным лекарствам:

  • Первая ступень. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
  • Вторая ступень. Ненаркотические и слабые наркотические анальгетики.
  • Третья ступень. Морфин и другие наркотические анальгетики.

Борьба с побочными эффектами химиопрепаратов. Химиотерапия приводит ко многим побочным эффектам. Иногда пациенты
переносят их тяжело. Но если отменить препарат или уменьшить дозы,
ухудшится результат лечения. В современной онкологии есть такое правило:
все пациенты должны переносить курсы химиотерапии комфортно. Помогает в
этом специальное поддерживающее лечение.

Сергеев Пётр Сергеевич

к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии

«Для нас не бывает безнадежных пациентов. Всегда стоит бороться. Даже если диагноз не дает надежды на излечение, облегчить состояние и улучшить качество жизни больного – это то к чему нужно стремится. Развиваются технологии, появляются новые препараты, и с каждым годом наши возможности растут».

Диагностика в выборе тактики лечения

Важную роль в правильном выборе тактики лечения играют методы диагностики типа, причин и интенсивности хронической боли онкологического генеза, а также контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Диагностику хронического болевого синдрома следует строить на применении простых неинвазивных методов оценки боли, качества жизни пациента и переносимости применяемых анальгетических и симптоматических средств терапии.

Специальные инструментальные и лабораторные методы исследования у онкологических больных обычно не применяют из гуманных соображений, если нет специальных показаний.

1. Анамнез хронического болевого синдрома (давность, интенсивность, локализация, тип, факторы, усиливающие или уменьшающие боль; применявшиеся ранее средства лечения боли и их эффективность) и клинический осмотр пациента с хронической болью: характер и распространенность онкологического процесса; физический, неврологический и психический статус пациента.

0 — боли нет, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — самая сильная боль.

Нередко применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, которую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволяют количественно оценить динамику хронического болевого синдрома в процессе лечения.

1 — нормальная физическая активность, 2 — незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача, 3 — умеренно снижена (постельный режим менее 50% дневного времени, 4 — значительно снижена (постельный режим более 50% дневного времени), 5 — минимальная (полный постельный режим).

Для более детальной оценки применяется целый комплекс критериев, рекомендуемый Международной ассоциацией по изучению боли, включающий учет социальной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности лечением.

4. Оценка переносимости терапии боли (побочные эффекты средств и методов лечения). Чаще всего приходится оценивать побочные эффекты анальгетиков по их характеру, выраженности и частоте развития.

0 — нет побочных эффектов, 1 — слабо, 2 — умеренно, 3 — сильно выражены.

Частота побочных эффектов того или иного препарата определяется в процентах, что позволяет сравнить разные анальгетики по их переносимости пациентами.

При оценке побочных эффектов медикаментов необходимо иметь в виду, что многие симптомы, сходные с побочным действием лекарств, имеют место у больных с распространенными формами злокачественных новообразований до начала лечения анальгетиками и связаны с болезнью (плохой аппетит, тошнота, рвота, запоры и др.), что должно быть отмечено. Производится учет симптомов до и в процессе лечения.

Проявлением побочного действия лекарств следует считать появление или усиление того или иного симптома с началом терапии. Нередко отдельные симптомы на фоне противоболевой терапии не нарастают, а даже уменьшаются.

Что такое химиотерапия

5. Показатели физического состояния пациента могут быть использованы в разном объеме в зависимости от условий (стационар или дом): масса тела в динамике, клинические показатели кровообращения (артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмм (ЭКГ)), общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенологические исследования и др.

6. Специальные научные исследования по оценке анальгетического и побочных эффектов анальгетиков и других средств лечения боли (сенсометрия, электроэнцефалография, спирография, определение плазменного уровня стресс-факторов — кортизол, соматотропный гормон, глюкоза и др.) — проводятся редко и только при согласии пациента.

7. Тест на опиатную зависимость при длительной (свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками в обычной практике не применяется, поскольку может привести к устранению анальгезии и развитию острого абстинентного синдрома.

На основании данных диагностики устанавливается причина, тип, интенсивность хронического болевого синдрома, локализация боли, сопутствующие осложнения и психические нарушения.

Антигистаминные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты

сочетают в себе в разной степени анальгетическое и противовоспалительное действие, что имеет большое практическое значение. НПВП ингибируют циклооксигеназу, таким образом подавляя синтез простагландинов. Известны два изофермента циклооксигеназы (

-1 и ЦОГ-2), которые выборочно блокируются нестероидными противовоспалительными препаратами.

Изофермент ЦОГ-1 в норме присутствует в кровеносных сосудах, желудке и почках, а ЦОГ-2 вырабатывается в тканях при воспалении. Ингибирование ЦОГ-1 приводит к известным желудочным и почечным побочным эффектам, встречающимся при использовании НПВП, а ингибирование ЦОГ-2 производит терапевтическое действие. Большинство НПВП блокируют обе формы ЦОГ-изоферментов, таким образом производя и нежелательные, и терапевтические эффекты.

Паллиативная помощь при хронической боли у онкологических больных

По анальгетическому эффекту одни нестероидные противовоспалительные препараты эквивалентны аспирину, другие — несколько эффективнее. Реакция пациентов на различные НПВП может варьировать. Поэтому, если пациент с хронической болью не отвечает на введение препарата в максимальной терапевтической дозе, может рассматриваться альтернатива из ряда НПВП.

Например, при сравнении ибупрофена, напроксена или кетопрофена видно, что напроксен имеет более длинный период полураспада, чем ибупрофен или кетопрофен и, таким образом, требует менее частых приемов; кетопрофен имеет более быстрое начало, но более короткую продолжительность действия чем ибупрофен.

Все нестероидные противовоспалительные препараты препятствуют агрегации тромбоцитов, блокируя простагландин-синтетазу. В отличие от аспирина, имеющего необратимое действие на тромбоциты, НПВП препятствуют их агрегации пока сохраняется эффективная концентрация препарата в крови.

Гипокоагуляция, коагулопатия и тромбоцитопения — относительные противопоказания для использования НПВП. Помимо действия на тромбоциты, нестероидные противовоспалительные препараты могут усиливать действие оральных антикоагулянтов, продлевая протромбиновое время и вызывая кровотечения. Возможно также развитие агранулоцитоза.

НПВП могут оказывать раздражающее побочное действие на желудочно-кишечный тракт, особенно у пациентов, получающих стероиды, при язвенном анамнезе, астенизирующих заболеваниях и в пожилом возрасте. В начале лечения возможны небольшие диспепсии.

Серьезные осложнения, такие как образование язв или кровотечение, могут развиться в любое время, при наличии предупреждающих симптомов или без них. В исследовании риска и вариантов желудочно-кишечных осложнений, сопутствующих разным НПВП, было установлено, что низкие дозы ибупрофена (до 1.600 мг/день) имеют минимальный относительным риск осложнений. На втором месте по безопасности — диклофенак. Аспирин, индометацин и напроксен занимают среднюю позицию.

Кетопрофен и пироксикам имеют самый высокий риск. Высокие дозы ибупрофена сопоставимы по риску с такими же дозами напроксена и индометацина. Для снижения желудочно-кишечных осложнений желательно использовать препараты с минимальным риском в самой низкой дозировке, достаточной для адекватной аналгезии. Употребление алкоголя должно быть ограничено.

Терапия нестероидными противовоспалительными препаратами может также приводить к осложнениям со стороны толстого кишечника, таким как кровотечение, перфорация, обструкция, острый колит и обострение хронических заболеваний толстой кишки. Частичную защиту от желудочных и дуоденальных язв может обеспечить дополнительное назначение ранитидина или мизопростола.

Мизопростол показан для профилактики язв у пациентов с высоким риском (например, пожилых, с сопутствующим астенизирующим заболеванием, с язвенным анамнезом). Рекомендуемая дозировка — 200 мг четыре раза в день с едой, или, если препарат плохо переносится из-за диареи, снизить дозировку до 100 мг четыре раза в день.

pole_t11.1.1.1.jpg

В профилактике и лечении гастродуоденальных осложнений НПВП еще более эффективен омепразол, 20 мг 1 раз в день, ежедневно. НПВП и аспирин могут вызывать повреждение печени, обычно манифестирующее с повышения печеночных ферментов. Поэтому заболевания или нарушения функции печени — относительные противопоказания к использованию нестероидных противовоспалительных препаратов. Рекомендуется при лечении хронической боли периодически контролировать печеночные ферменты и билирубин.

У ибупрофена гепатотоксическое действие выражено меньше, чем у аспирина или других НПВП, а его высокая эффективность в отношении болей при злокачественных новообразованиях костей и воспалении позволяет рекомендовать его осторожное использование у некоторых онкологических пациентов с болезнями печени.

Механизмы воздействия НПВП на функцию почек включают уменьшение синтеза почечных сосудорасширяющих простагландинов, развитие интерстицинального нефрита, нарушение секреции ренина и повышение тубулярной реабсорбции воды и натрия.

Факторами риска для нестероидных противовоспалительных препаратов — индуцированной острой почечной недостаточности являются декомпенсированный порок сердца, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, системная красная волчанка, нарушения циркуляции, диуретики, тяжелый атеросклероз у пожилых пациентов и миеломная болезнь. Возможно резкое развитие олигурии с задержкой натрия и воды, которое обычно быстро полностью исчезает после отмены НПВП.

НПВП в редких случаях могут вызывать аллергический интерстициальный нефрит с нефротическим синдромом, проявляющимся в отеках, протеинурии, и гипоальбуминемии, с почечной недостаточностью или без нее; при этом обычно не бывает сопутствующей лихорадки, высыпаний или эозинофилии. Этот синдром также обычно исчезает после отмены нестероидных противовоспалительных препаратов.

Кроме того, НПВП могут затрагивать тубулярную функцию, приводя к гиперкалиемии, они могут также усиливать эффект антидиуретического гормона, приводя к снижению экскреции воды и гипонатриемии.

Паллиативная помощь при хронической боли у онкологических больных

НПВП иногда вызывают нарушения со стороны центральной нервной системы. При этом может отмечаться нарушение внимания, кратковременная потеря памяти и трудности с вычислениями. Возможна головная боль.

Таким образом нестероидные противовоспалительные препараты — эффективные анальгетики для лечения большинства типов боли. Их использование показано у пациентов с хронической онкологической болью, если нет противопоказаний.

При хронической боли, не купирующейся ненаркотическими анальгетиками, назначаются опиоиды.

К слабым опиатам, применяемым при умеренной боли, относятся кодеин, трамадол и просидол. Доза кодеина 10-30 мг до 6 раз в сутки, дигидрокодеина (ДНС) — таблетки ретард по 60, 90, 120 мг) 2 раза в сутки (суточная доза до 480 мг). Трамадола гидрохлорид (трамал) выпускается в инъекциях, каплях, капсулах и свечах.

Этот анальгетик обычно принимается по 50-100 мг каждые 6 ч, а ретардная форма трамадола — трамундин действует в течении 12 ч. Суточная доза трамадола 400 мг.

alt

Также при умеренной боли применяется отечественный препарат просидол (сублингвальные или буккальные таблетки) по 20-40мг до 6 раз в сутки. Наиболее частые побочные эффекты слабых опиоидов — головокружение, тошнота, констипация и сонливость.

При сильной боли применяются такие препараты как бупренорфин, морфин, фентанил.

Синтетический опиоид бупренорфин (бупранал, сангезик, норфин и др.) выпускается в сублингвальных таблетках по 0,2 мг и растворе для инъекций по 0,3 мг в 1 мл (высшая суточная доза 3,6 мг). При превышении суточной дозировки бупренорфина проявляется «потолковый эффект», при котором наращивание дозы препарата не уменьшают боль, а лишь усиливает побочные эффекты.

Высшая суточная доза инъекционного 1% раствора морфина гидрохлорида составляет 120 мг. Однако препаратами выбора при терапии интенсивного хронической боли у онкологических больных являются продленные лекарственные формы морфина и фентанила, которые не имеют «потолкового эффекта» и отвечают всем современным принципам фармакотерапии.

К ним относятся МСТ-континус — ретардная форма морфина сульфата в таблетках по 10, 30, 60 и 100 мг, действующих в течение 12 часов (суточная доза до 770 мг), и новый препарат, только что появившийся на отечественном рынке, дюрогезик — трансдермальная терапевтическая система (ТТС) фентанила, который наклеивается на кожу пациента в виде специального пластыря.

Время действия ТТС фентанила 72 часа. Доза высвобождения фентанила из ТТС зависит от площади системы и составляет 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. Неинвазивность и длительность действия выгодно отличают трансдермальный фентанил от других сильных опиоидов.

Мультицентровые клинические исследования у онкологических больных показали, что в аналгезирующих дозах трансдермальный фентанил реже вызывает констипацию, чем пероральные пролонгированные формы морфина. Возможно, многие констипационные эффекты наркотических анальгетиков обусловлены их непосредственным взаимодействием с опиоидными рецепторами желудка и кишечника.

Соответственно, для любого метода, который минует желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), включая трансдермальные, трансназальные, внутривенные, подкожные, ректальные и трансмукозальные способы введения, характерно это же преимущество.

Трансдермальный фентанил оказался чрезвычайно удобен для лечения хронической онкологической боли, поскольку позволяет выдерживать 72-часовой интервал дозирования при непрерывном способе введения. Соотношение дозировок трансдермального фентанила в сравнении с другими опиоидами приведено в табл.

Таблица 11.1.1.1. Эквианальгетические дозы опиоидов

Следует отметить, что требуется 12-16 ч, чтобы наступил существенный терапевтический эффект и 48 ч, чтобы достичь постоянной концентрации фентанила в крови. Поэтому рекомендуется предварительное назначение пациентам опиоидов короткого действия с титрованием дозы, а затем уже перевод на трансдермальный фентанил.

Пациент, получающий лечение трансдермальным фентанилом, должен быть подготовлен к приему опиоидов короткого действия при «прорывах» боли. При необходимости доза трансдермального пластыря должна быть увеличена соответственно общей эффективной суточной дозе опиоидов.

При лечении ХБС высокой интенсивности следует учитывать, что анальгезия — лишь одно из многочисленных свойств опиоидов.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты, по данным контролируемых исследований, уменьшают боль, связанную с диабетической нейропатией и постгерпетической невралгией, независимо от наличия у пациентов депрессии.

Они часто используются для лечения нейропатической боли, вызванной хирургическим вмешательством, лучевой терапией, химиотерапией или злокачественной инфильтрацией нерва, но клинических исследований в этом направлении не проводилось.

Паллиативная помощь при хронической боли у онкологических больных

В частности, амитриптилин имеет наилучший аналгетический эффект, назначение всей дозы суточной дозы на ночь нормализует сон и уменьшает побочные эффекты днем, но пациента нужно предостеречь относительно возможности ортостатической гипотензии в ночное время. Анальгетические эффекты отмечаются у амитриптилина в более низких дозах (обычно 25-150 мг/день), чем обычные дозы для лечений депрессий.

Мы рекомендуем начинать с 10-20 мг для пациентов, которые весят больше, чем 50 кг, и 0,3 мг/кг у пациентов, весящих меньше, чем 40 кг. Доза медленно увеличивается, пока желаемый эффект не будет достигнут, до максимальной 150 мг у взрослых и 3 мг/кг у детей.

Побочное действие амитриптилина — сильный антихолинергический эффект (сухость во рту, задержка мочи, запор, галлюцинации). Часто отмечается седативный эффект и ортостатическая гипотензия, которые могут ограничивать одновременное использование с наркотическими анальгетиками.

Контроль ЭКГ необходим для исключения нарушений ритма, т.к. на трициклических антидепрессантах возможна отрицательная динамика, особый риск имеется у пациентов, получающих противоопухолевые препараты антрациклина.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия как метод высокоэффективного обезболивания применяется с конца XIX века. Открытие рецепторных зон спинного мозга, высокочувствительных к опиоидам, а также их эндогенным лигандам — эндорфинам, позволило теоретически обосновать и широко внедрить в практику спинномозговую и эпидуральную аналгезию наркотическими анальгетиками.

До сегодняшнего дня препаратами выбора для проведения эпидуральной аналгезии являются местные анестетики и морфина гидрохлорид. В клинической практике местные анестетики оцениваются по следующим характеристикам: анальгетический потенциал, длительность латентного периода, продолжительность анальгетического эффекта, токсичность. Как правило, длительное применение практически всех местных анестетиков может сопровождаться развитием системной и локальной токсичности.

Паллиативная помощь при хронической боли у онкологических больных

Достаточно быстро развивается тахифилаксия, что требует увеличения дозы препарата. Все это ограничивает применение местных анестетиков для эпидуральной анестезии при длительной боли.

Взаимодействие с опиоидными рецепторами спинного мозга в зоне введения может обеспечивать аналгезию в дозах, которые при обычных способах введения морфина имели бы лишь малый и преходящий эффект. Морфин весьма полярен и, плохо диффундируя в капилляры, долго остается в спинномозговой жидкости.

Отсюда тенденция к более длительной аналгезии и, по мере распространения морфина по ЦНС вверх до уровня ствола мозга, возможность седации и угнетения дыхания. Хотелось бы подчеркнуть, что применение любого опиоида интраспинально должно выполняться группой квалифицированных специалистов, полностью знакомых с относительными рисками и выгодами метода.

В последнее время для купирования хронического болевого синдрома применяется хроническая эпидуральная электронейростимуляция, заключающаяся в ведении в эпидуральное пространство специальных электродов, через которые проводится электростимуляция, вызывая торможение активности нейронов задних рогов спинного мозга, связанных с ноцицептивной эфферентацией.

1. Введение нейролитиков типа спирта, фенола с глицерином. В этом случае размер повреждения трудно предсказывать, и распространение нейролитика может вызвать нежелательные побочные эффекты, которые могут стать постоянными.2. Криоаналгезия, являющаяся более точным методом, но имеющая недостаток — непродолжительность анальгетического эффекта.3. Радиочастотная термокоагуляция.

Последняя методика представляет особый интерес как более усовершенствованная. Она основана на термокоагуляции нервов с использованием электрода, способного к точному температурному воздействию и получила название радиочастотного нейролизиса.

Ее преимущества — это возможность лизирования мелких нервов без повреждения близлежащих двигательных и сенсорных структур, быстрая реабилитация пациентов, длительный (до нескольких лет) обезболивающий эффект, отсутствие условий для формирования невриномы, низкий риск развития побочных эффектов и осложнений, возможность повторения процедуры, возможность проведения радиочастотного нейролизиса в амбулаторных условиях.

Кроме описанных методов, по особым показаниям в терапии боли применяют малые хирургические операции, такие как хордотомия, периферическая нейродеструкция и др.

Однако хордотомия — это сложная, далеко небезопасная операция, которая в ряде случаев приводит к повреждению двигательных нервов, а нейродеструкция периферических нервов может вызвать формирование невриномы и усилить деафферентационную боль. После такого хирургического вмешательства боль может рецидивировать, а повторная операция может быть затруднена или невозможна.

Паллиативная помощь при хронической боли у онкологических больных

Из вышесказанного следует, что современные инвазивные методы лечения хронической боли достаточно эффективны, но для их проведения необходимо наличие специалистов — анестезиологов или хирургов, владеющих этой техникой, специального инструментального оснащения, стерильных условий и специального ухода с целью профилактики инфекционных осложнений.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

Опубликовал Константин Моканов

Оцените статью
Adblock detector