Лекция № 7 Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии

Туберкулез

Причины

К развитию асфиксии могут приводить:

  • травмы шеи;
  • сдавление трахеи;
  • западение языка;
  • попадание инородных тел в трахеобронхиальное дерево;
  • аспирация рвотных масс;
  • утопление;
  • внутрипросветные опухоли;
  • попадание в дыхательные пути крови (при легочном кровотечении);
  • трахеобронхит;
  • ангионевротический отек;
  • приступ бронхиальной астмы;
  • ларингоспазм;
  • ожог трахеи;
  • острая пневмония;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • отек легких;
  • ателектаз;
  • тотальный гемоторакс или пневмоторакс;
  • массивный экссудативный плеврит.

Причиной асфиксии могут стать и внелегочные факторы:

  • передозировка транквилизаторов, барбитуратов, наркотических препаратов;
  • инсульты;
  • черепно-мозговые травмы;
  • интоксикации.

Некоторые инфекционные заболевания вызывают паралич дыхательной мускулатуры, приводя к асфиксии. К ним относятся:

  • столбняк;
  • полиомиелит;
  • дифтерия;
  • ботулизм.

Также паралич дыхательных мышц могут повлечь:

  • миастения;
  • передозировка курареподобных лекарственных средств;
  • травмы спинного мозга.

Отравление метгемоглобинообразователями (синильной кислотой и ее солями), угарным газом, выраженные нарушения кровообращения, массивные кровотечения – все состояния, сопровождающиеся нарушением доставки кислорода к органам и тканям, тоже приводят к асфиксии.

Асфиксия может развиться и при вдыхании воздуха с низким содержанием кислорода (например, при высотной болезни).

У новорожденных асфиксию могут повлечь аспирация околоплодных вод, внутричерепные родовые травмы, фетоплацентарная недостаточность.

Асфиксия у новорожденных может быть обусловлена аспирацией околоплодных вод или родовой травмойАсфиксия у новорожденных может быть обусловлена аспирацией околоплодных вод или родовой травмой

Патологический механизм развития асфиксии заключается в кислородном голодании всех тканей организма, накопления в них недоокисленных продуктов, что становится причиной сдвига pH крови в кислую сторону, то есть развития метаболического ацидоза. В результате нарушаются биохимические процессы в клетках, снижается содержание в них аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), клеточные компоненты подвергаются аутолизу вследствие протеолитических процессов; иными словами, происходит гибель клеток.

Лекция № 7 Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии

Наиболее чувствительны к асфиксии клетки головного мозга. Всего несколько минут выраженной гипоксии обусловливают необратимые изменения. Асфиксия быстро приводит и к поражению миокарда, становясь причиной некроза мышечных волокон. В легких возникают отек и альвеолярная эмфизема.

1. Общие положения

Производство
экспертизы в этих случаях регламентируется
приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г.
№ 161 «Об утверждении Инструкции по
организации и производству экспертных
исследований в бюро судебно-медицинской
экспертизы».

Эффективность
результатов экспертизы тем больше, чем
ранее после происшествия она производится.
Поэтому в особых случаях, требующих
спешного исследования (если в силу
сложившихся обстоятельств – отдаленность
места происшествия от органов дознания,
следствия или судебных учреждений и
т. п. – своевременное получение
постановления о производстве экспертизы
невозможно), судебно-медицинское
акушерско-гинекологическое
освидетельствование может производиться
в порядке исключения по заявлению самих
потерпевших, а также родителей, законных
представителей несовершеннолетних и
надлежащих должностных лиц.

Лица,
производящие экспертизу

Экспертиза
в случае установления нарушения
девственности, признаков насильственного
полового акта или совершения развратных
действий производится судебно-медицинским
экспертом, прошедшим повышение
квалификации по судебной медицине, в
частности по акушерско-гинекологической
экспертизе. Экспертизы половой
способности, беременности, родов, аборта
и т. п.

производятся либо самим
экспертом, если он имеет специальную
подготовку в области судебной гинекологии
и акушерства, либо комиссионно –
совместно с акушером-гинекологом. Если
при экспертизе по поводу половых
состояний требуются иные специальные
медицинские познания, то приглашаются
соответствующие специалисты и экспертиза
производится комиссионно.

Условия
производства экспертизы

Перед
производством экспертизы эксперт обязан
установить личность свидетельствуемой
путем проверки паспорта или иного
документа с фотоснимком. При отсутствии
такового личность свидетельствуемой
удостоверяет представитель следствия
(об этом делают соответствующую запись
в заключении, акте экспертизы) или же
свидетельствуемую фотографируют, снимки
наклеивают на составляемый
судебно-медицинский документ и его
дубликат.

Признаки

I стадия

Недостаток кислорода в крови становится причиной раздражения дыхательного центра и компенсаторного усиления его активности. Основные симптомы:

  • инспираторная одышка (затруднен вдох);
  • испуг;
  • возбуждение;
  • цианоз кожных покровов;
  • повышение артериального давления (АД);
  • тахикардия.

Если удушье вызвано нарушением проходимости или сдавлением дыхательных путей, лицо приобретает багрово-синий цвет, становится одутловатым. Больной стремится избавиться от удушающего фактора, сипит, кашляет.

II стадия

Происходит истощение компенсаторных реакций, что имеет следующие проявления:

  • снижается частота дыхательных движений;
  • развивается акроцианоз;
  • одышка становится экспираторной (затруднен выдох);
  • уменьшается частота сердечных сокращений;
  • снижается АД.

III стадия

Предтерминальное состояние. Активность дыхательного центра угасает. АД резко снижается, дыхание периодически останавливается (эпизоды апноэ), рефлексы угасают. В конце третей фазы асфиксии происходит потеря сознания, больной впадает в коматозное состояние.

IV стадия

Терминальное состояние, для которого характерно следующие проявления:

  • кожные покровы бледные либо цианотичные;
  • агональное дыхание;
  • непроизвольные акты мочеиспускания, дефекации, семяизвержения;
  • судорожные припадки.

Лекция № 7 Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии

Подострое течение асфиксии может продолжаться несколько суток. Больной принимает вынужденное положение: сидя, наклонив вперед туловище и максимально вытянув шею. Дыхание шумное, открытым ртом, может быть высунут язык.

2. Освидетельствование потерпевшей

Для
выяснения сведений медицинского
характера и жалоб производится опрос
свидетельствуемой. К рассказу детей
необходимо подходить осторожно, записывая
его по возможности дословно.

Предметы
одежды, находившиеся на потерпевшей в
момент происшествия, на которых могут
находиться следы спермы, крови, обязательно
исследуют в судебно-медицинской
лаборатории бюро судебно-медицинской
экспертизы. Направляет на исследование
представитель органов следствия
(дознания), по постановлению которого
производится экспертиза.

Если одежда
предварительно не была изъята, а
экспертизу проводят в отсутствие
представителя указанных органов, эксперт
обязан немедленно поставить его в
известность о необходимости изъятия
соответствующих предметов и направлении
на исследование. Свидетельствуемую в
этих случаях предупреждают, чтобы она
не стирала одежду.

Освидетельствование
подозреваемого. В случае полового
преступления (изнасилование, развратные
действия) имеет значение судебно-медицинское
освидетельствование подозреваемого.
Поэтому если такая экспертиза не была
назначена, то эксперт обязан поставить
в известность органы следствия (дознания)
о необходимости ее производства срочно.

Освидетельствование
должен производить по возможности тот
же эксперт, который свидетельствовал
потерпевшую. При освидетельствовании
уточняют сведения медицинского характера,
устанавливают физическое развитие
подозреваемого (в частности, состояние
наружных половых органов), производят
тщательный осмотр одежды и тела с целью
выявления повреждений, загрязнений и
других признаков, характеризующих
насильственное совершение полового
акта или попытку к нему.

Предметы
одежды, находившиеся в момент происшествия
на подозреваемом, на которых могут быть
следы крови, кала, выделений из влагалища,
волосы и пр., подлежат обязательному
исследованию в судебно-медицинской
лаборатории. Исследование загрязнений
другого характера (например, почвой,
травой) производят в соответствующих
лабораториях.

На
теле подозреваемого, особенно в области
половых органов, иногда обнаруживают
волосы потерпевшей, следы крови и пр.,
которые должны быть изъяты экспертом
и направлены представителем органов
следствия (дознания) в судебно-медицинскую
лабораторию. Волосы направляют вместе
с образцами соответствующих волос (с
головы или с половых органов) потерпевшей
и обвиняемого.

Оформление
экспертизы. При производстве экспертизы
составляется заключение эксперта,
которое должно быть по возможности
иллюстрировано фотоснимками, фиксирующими
повреждения тела и пр.

Заключение
эксперта либо выдается представителям
органов следствия (дознания) или суда,
по постановлению которых производилась
экспертиза, либо пересылается по почте.
Выдача этого документа или справок о
произведенном освидетельствовании
непосредственно свидетельствуемой или
иным лицам, кроме представителей
указанных органов, не допускается.

Особенности протекания асфиксии у новорожденных

При асфиксии новорожденных дыхательные расстройства быстро приводят к гемодинамическим нарушениям, патологическим изменениям рефлексов и мышечного тонуса.

Оценка степени асфиксии новорожденных осуществляется по шкале Апгар сразу после рождения ребенка. Врач оценивает рефлекторную возбудимость (пяточный рефлекс), мышечный тонус, окраску кожных покровов, дыхание и сердцебиение в баллах (от 0 до 2). Степень тяжести асфиксии новорожденного определяется количеством набранных баллов:

  • легкая (6–7 баллов);
  • средняя (4–5 баллов);
  • тяжелая (1–3 балла);
  • клиническая смерть (0 баллов).

При легкой асфиксии новорожденный совершает первый вдох в течение первых 60 секунд после рождения. Отмечаются цианоз носогубной складки, пониженный тонус мышц. При аускультации легких выслушивается ослабленное дыхание.

Всех новорожденных оценивают по шкале Апгар на степень асфиксииВсех новорожденных оценивают по шкале Апгар на степень асфиксии

При асфиксии средней тяжести у новорожденного наблюдаются:

  • нерегулярное или ослабленное регулярное дыхание;
  • брадикардия;
  • акроцианоз;
  • значительно сниженные рефлексы и мышечный тонус;
  • слабый крик;
  • пульсация пуповины.

Тяжелая асфиксия новорожденных проявляется:

  • отсутствием дыхания (апноэ);
  • выраженной брадикардией;
  • арефлексией;
  • отсутствием крика;
  • отсутствием пульсации сосудов пуповины;
  • бледностью кожных покровов;
  • атонией мышц;
  • недостаточностью функции надпочечников.

Осложнение асфиксии новорожденных – развитие в первые сутки жизни постгипоксического синдрома, для которого характерны признаки нарушения ликвородинамики и кровоснабжения головного мозга.

2. Классификация смерти

Смерть
– это неизбежное и необратимое прекращение
взаимодействия белковых структур,
выражающееся в полном прекращении всех
жизненных функций организма. В
многоклеточных организмах взаимодействие
белковых структур выражается в виде
функции клеток, тканей.

Понятие
о смерти человека и теплокровных животных
относится к организму в целом и связано
прежде всего с прекращением дыхания и
кровообращения с последующим нарушением
деятельности центральной нервной
системы, в первую очередь коры головного
мозга. Следствием этого является гибель
индивидуума как обособленной живой
системы.

В
судебной медицине с учетом интересов
правоохранительных органов распространена
следующая социально-правовая классификация.

1) ненасильственная
смерть;

Признаки асфиксии

2) насильственная
смерть.

Ненасильственная
смерть вызывается заболеваниями,
глубокими старческими изменениями.
Категория смерти определяется судебным
медиком.

При
насильственной смерти судебный медик
решает вопрос о ее виде, определяемом
по характеру фактора, который привел к
гибели человека.

1) от
механических повреждений;

2) от
механической асфиксии;

3) от
действия изменившегося барометрического
давления;

4) от
действия высокой или низкой температуры;

5) от
действия электричества;

6) от
действия лучистой энергии;

7) от
отравления.

При
насильственной смерти решается вопрос
о ее роде – об убийстве, самоубийстве
или несчастном случае. Род смерти
определяется правоохранительными
органами. Судебный медик своими
исследованиями на месте происшествия
и в морге, выводами дает органам дознания
основания для констатации рода смерти.
Например, он может отметить, что данное
повреждение не могло быть причинено
собственной рукой.

Стадии
умирания

В
процессе умирания чаще всего выделяют
следующие стадии.

1. Предагональное
состояние – сознание угнетено, пульс
не прощупывается, при прослушивании
тоны сердца резко ослаблены, частота
сердечных сокращений вначале увеличена,
а затем уменьшена, артериальное давление
снижается, дыхание частое и поверхностное,
реакция на различные раздражители резко
снижена.

2. Терминальная
пауза – временная задержка дыхания,
сознание, пульс, рефлексы отсутствуют,
частота сердечных сокращений резко
уменьшена, артериальное давление близко
к нулю.

3. Агония
– отсутствуют сознание и болевая
чувствительность, зрачки расширены,
дыхательные движения либо слабые редкие,
либо короткие максимальные быстрые.
Эффективность сердечных сокращений
после терминальной паузы несколько
возрастает, что приводит к небольшому
повышению артериального давления.

При
этом возможно восстановление сознания.
Эти признаки не свидетельствуют об
улучшении состояния пострадавшего. К
концу агонии ритм сердечных сокращений
замедляется, снижается артериальное
давление. Во время агонии часто наблюдаются
тонические судороги (мышцы тела резко
напряжены), непроизвольное мочеиспускание
и дефекация. Проявления и продолжительность
агонии зависят от вызвавших ее причин.

4. Клиническая
смерть – отсутствуют дыхание, сердечная
деятельность, все рефлексы. Она длится
не более 8 мин при нормальной температуре
окружающей среды. При пониженной
температуре клиническая смерть более
продолжительная. Изменения, происходящие
в организме в это время, особенно в
головном мозге, в коре больших полушарий,
обратимы за счет имеющихся запасов
молекулярных энергоисточников в клетках.
На этом этапе реанимационные мероприятия
могут быть эффективными.

5. Биологическая
смерть – необратимое прекращение
физиологических процессов в клетках и
тканях организма, при котором реанимационные
мероприятия остаются безуспешными.
Достоверными признаками наступившей
биологической смерти являются посмертные
изменения.

Лечение

Лечение механической асфиксии начинается с мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей:

  • устранения западения языка;
  • ослабления сдавливающей шею петли;
  • удаления инородных тел дыхательных путей при помощи бронхоскопии;
  • трахеальной аспирации воды, крови, скопившейся слизи.

Если пациент находится в состоянии клинической смерти, то есть отсутствуют сердечная деятельность и самостоятельное дыхание, то после восстановления проходимости дыхательных путей незамедлительно приступают к проведению сердечно-легочной реанимации.

Сердечно-легочная реанимация при асфиксииСердечно-легочная реанимация при асфиксии

При наличии показаний выполняется интубация трахеи или трахеостомия, после чего пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Возникновение фибрилляции желудочков является основанием для проведения электрической дефибрилляции.

В ряде случаев лечение асфиксии начинают с торакоцентеза. При высоком венозном давлении может быть выполнено кровопускание. Лечение токсических форм асфиксии основывается на проведении антидотной терапии.

После восстановления сердечной деятельности и дыхания проводят коррекцию кислотно-щелочного баланса и водно-электролитных расстройств, дегидратационную терапию (для профилактики отека легких или головного мозга).

Электрическая дефибрилляция при асфиксииЭлектрическая дефибрилляция при асфиксии

Если асфиксия вызвана инфекционным заболеванием или патологией нервной системы, проводится их активная патогенетическая терапия.

1. Повреждающие факторы выстрела

Повреждающие
факторы выстрела делятся на основные
(пуля, дробь, картечь, пыж, фрагменты
разорвавшегося снаряда) и дополнительные
(предпулевой воздух, пороховые газы,
копоть, частицы пороха, микрочастицы
со ствола, капсюля, ружейной смазки).

При
воздействии пули на какой-либо предмет
могут образовываться вторичные снаряды:
осколки преграды, фрагменты одежды,
осколки костей. В ряде случаев могут
воздействовать дульный конец и подвижные
части оружия, приклад, осколки
разорвавшегося оружия.

Ввиду
высокой скорости и, следовательно,
большой кинетической энергии огнестрельный
снаряд способен причинить повреждение
на любом участке внешней баллистической
траектории. Дополнительные факторы
способны вызвать повреждения только
на определенном расстоянии при вылете
из ствола оружия. Если повреждение
причиняется в пределах досягаемости
дополнительных факторов выстрела,
говорят о близкой дистанции выстрела,
а за пределами их действия, когда
повреждение причиняется только пулей, –
о неблизкой.

Последствия и осложнения

Прогноз при асфиксии всегда серьезный. Это состояние зачастую осложняется:

  • отеком мозга;
  • отеком легких;
  • фибрилляцией желудочков;
  • острой почечной недостаточностью;
  • развитием постреанимационной болезни.

Острая асфиксия может закончиться смертью уже через 5-8 минут. У пациентов, переживших состояние асфиксии, может развиться аспирационная пневмония, а в отдаленном периоде иногда возникают:

  • снижение интеллекта;
  • лабильность психоэмоциональной сферы;
  • амнезия;
  • парез голосовых связок.

2. Характеристика огнестрельной раны

При
огнестрельном поражении могут
образовываться сквозные, слепые и
касательные пулевые ранения.

Сквозным
пулевым называют ранение, имеющее
входную и выходную огнестрельные раны,
соединенные раневым каналом. Сквозные
ранения возникают от действия пули,
обладающей большой кинетической
энергией, либо при ранении тонких частей
тела или только мягких тканей.

Типичная
входная огнестрельная рана – небольших
размеров, круглой формы, в центре ее –
дефект кожи (минус-ткань), который имеет
вид конуса, вершиной обращенного внутрь,
края неровные, с короткими радиальными
разрывами поверхностных слоев кожи, не
выходящими за пределы пояска осаднения,
окружающего дефект.

Если пуля внедряется
в тело под углом, близким к прямому, то
ширина пояска осаднения по всему его
периметру одинакова и составляет 1–3
мм. Если пуля внедряется в тело под
острым углом, то поясок будет шире со
стороны полета пули, так как в этом месте
площадь контакта кожи и пули наибольшая.
Поясок осаднения имеет вид темной узкой
полосы по краю кожной раны.

Выходные
огнестрельные раны более вариабельной
формы, размеров и характера краев. Им
обычно не свойственны поясок осаднения
и поясок металлизации. Дефект в области
выходной раны либо отсутствует, либо
имеет форму конуса, вершиной обращенного
наружу.

Основным
отличительным признаком входного
огнестрельного повреждения на плоских
костях черепа является скол внутренней
костной пластинки, образующий
воронкообразный дефект, раскрытый в
направлении полета пули. Выходное
огнестрельное повреждение характеризуется
сколом наружной костной пластинки.

При
образовании сквозной раны необходимо
дифференцировать входное отверстие от
выходного. Дифференциальная диагностика
должна основываться на сравнительной
оценке всей совокупности морфологических
признаков.

1) форма
отверстия – круглая или овальная
благодаря наличию дефекта, изредка
полулунная или неправильная;

2) форма
дефекта – конусовидная с вершиной,
обращенной внутрь, иногда
неправильно-цилиндрическая или похожая
на песочные часы;

3) размеры
– дефект в дерме всегда меньше диаметра
пули; дефект в эпидермисе приблизительно
равен диаметру пули;

4) края
раны – края дефекта в дерме часто
мелкофестончатые, иногда ровные и
покатые;

5) поясок
осаднения обычно хорошо выражен, шириной
1–3 мм, наружный диаметр его приблизительно
равен поперечнику пули;

6) поясок
обтирания имеется либо на коже, либо на
одежде; при ранении через одежду края
могут быть загрязнены нитями одежды;

7) металлизация
краев обычно имеется соответственно
пояску обтирания; иногда может
отсутствовать при ранениях через толстую
одежду;

8) отпечаток
ткани одежды в виде мелких ссадин не
встречается.

1) форма
отверстия – неправильно-звездчатая,
щелевидная, дугообразная, часто без
дефектов ткани, иногда круглая или
овальная с небольшим дефектом ткани;

2) форма
дефекта (если он есть) – конусовидная
с вершиной, обращенной кнаружи;

3) размер
– часто больше размера входного
отверстия, иногда равен ему или меньше
его;

4) края
– обычно неровные, часто вывернуты
наружу;

5) поясок
осаднения часто отсутствует, иногда
хорошо выражен вследствие удара краев
об одежду;

6) поясок
обтирания, как правило, отсутствует,
края могут быть загрязнены нитями
одежды;

7) металлизация
краев – часто отсутствует;

8) отпечаток
ткани одежды в виде мелких ссадин иногда
имеется вокруг отверстия или около
одного края его.

1) прямолинейным;

2) ломаным
– при внутреннем рикошете от кости или
фасции пуля резко меняет направление,
в результате образуются костные осколки,
вторичные снаряды;

3) опоясывающим
– встречая плотные ткани по касательной
траектории, пуля описывает дугообразную
траекторию;

4) прерывистым
– во время полета пуля последовательно
повреждает разные части тела (бедро –
бедро, рука – туловище и т. п.) и
образует два раневых канала;

5) ступенеобразным
– из-за смещения органов (например,
петель кишечника) после пулевого
поражения.

Слепым
называют такое пулевое ранение, при
котором огнестрельный снаряд остался
в теле. Слепые ранения обычно причиняются
пулями с небольшой кинетической энергией
ввиду малой начальной ее скорости,
неустойчивого полета, конструктивных
особенностей, приводящих к быстрому
разрушению ее в тканях, большого
расстояния до поражаемого объекта,
предварительного взаимодействия пули
с преградой, поражения в теле большого
массива плотных и мягких тканей,
внутреннего рикошета, например в полости
черепа.

Касательные
пулевые ранения возникают в случае,
если пуля не проникает в тело и образует
открытый раневой канал в виде удлиненной
раны или ссадины. Входной конец раны
закруглен, с дефектом кожи и мелкими
радиальными разрывами кожи, не выходящими
за пределы полукольцевидного осаднения.
Наибольшая глубина раны у ее входного
конца. Общая форма раны в виде желоба,
истончающегося к выходному концу.

Повреждение
тканей сопровождается передачей им
пулей части своей энергии. Возникающее
в результате резкое колебание тканей
усиливает повреждение по ходу раневого
канала и вызывает новые в удаленных от
него местах. Этот эффект более выражен
при прохождении пули через наполненный
желудок, головной мозг (гидродинамический
эффект).

Проходя
через одежду, кожу и другие образования,
пуля перемещает выбитую ткань по ходу
раневого канала. Происходит «занос»
ткани в места, несвойственные расположению.

Повреждения,
причиненные пулями, выстрелянными из
современных образцов ручного
малокалиберного боевого огнестрельного
оружия, имеют определенные морфологические
особенности: чаще, чем при выстрелах из
среднекалиберного оружия, образуются
слепые ранения, в огнестрельной ране
может быть множество металлических
осколков разрушенной фрагментированной
пули, выходные огнестрельные раны бывают
весьма обширными, а нередко представлены
одним или несколькими небольшими
повреждениями.

https://www.youtube.com/watch?v=4aNLXG04qTM

Эти особенности повреждений
зависят от способности пуль, выстрелянных
из данных образцов оружия, отдавать
поражаемым тканям всю или почти всю
свою кинетическую энергию. Это происходит
из-за высокой начальной скорости пули
в сочетании с ее низкой устойчивостью
в полете, так как центр тяжести пули
смещен к ее хвостовой части. В результате
головная часть пули в полете совершает
вращательные движения большой амплитуды.

Оцените статью
Adblock detector